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從DRG的善與惡看政府施政無好感的原因
2014/07/01 20:28:01瀏覽1765|回應2|推薦8

DRG (Diagnosis Related Group),簡單地說,就是某位病患生病就醫,他投保的醫療保險會依照診斷,給付一筆金額給醫療院所,原則上,足以讓病人接受所有該接受的檢查與治療,若是一切順利,醫療院所就會賺到給付額與成本的差價。

其實,下面這篇楊志良教授寫的文章,寫得很清楚。但是,看完以後,讀者應該會有個不小的疑問,「依照楊教授的說法,醫師應該沒有理由反對才是啊,為何有那麼多醫師出來嗆聲?」。

鯊魚其實也思考這個問題,想要找到解答,但是一直沒有很好的結論。直到數週前,台大醫院施景中教授針對產科不合理的DRG項目造成他執業的困擾,公告親朋好友他不要再看任何「高危險妊娠」,尤其是前置胎盤這類吃力不討好,產後及容易大出血數萬c.c.的孕婦。後來,健保局的李組長接受訪問,鯊魚才終於看懂。

李組長針對DRG會降低醫療品質的說法,是這樣回應的:「她強調,第一階段的DRGs實施後,一○二年較九十八年平均每人住院日數由四.三九天下降為四.一五天,病患轉出率、三日內再急診率及十四日內再住院率等也均較實施前下降,顯示醫療品質及對病患的照護是上升的。(自由時報 http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/786976/print)

另外還有一群「醫療管理」的學者出來挺DRG制度,認為這個制度棒透了,尤其,還有一位認為「平均住院日數下降」醫護人員的工作比較輕鬆!學者挺DRGs:住院天數降了

這個回應認為這些指標足以證明醫療品質改善,但是病患真的覺得醫療品質變好嗎?其實,大部分的病患病沒有這個感覺,而且自從實施之後,大部分接受手術的病人,都在傷口疼痛沒有改善的狀況下,回家休養。鯊魚也聽過需要開白內障的病人,原本就有高血壓糖尿病腎功能不佳,可能需要住院才比較安全,這時眼科就會拒絕他。這個才是住院日數下降,轉出率上升的原因,而實施DRG的這些項目,其實,多半不會在出院之後因為併發症而回到急診,或者是第四天受不了才回來。(指標是看三日內,第四日以後不算)還有那位認為住院日數下降,醫護工作比較輕鬆的學者,你應該是寒暑假放太多了,住院日數下降表示一定的時間間隔裡,可以多住一個到兩個病人的意思,其實,工作非但沒有更輕鬆,反而更累!

那麼,鯊魚的體悟是什麼呢?

其實,健保署也沒有說錯,若是用DRG的給付額來看,每一個順利的醫療,醫院都會賺到錢,而且醫院能把醫療只做到最基本的需求,不多抽一次血,不多住一天院,這樣賺得越多。所以,若是平日每個病例都是賺錢的,DRG的設計人認為,醫院偶而賠個一兩個病例,應該不是問題。其實,健保署很想嗆的問題是:「施教授整年下來,因為DRG而賠錢做白工嗎?」。因為他們應該已經算過用施教授的名字申報的給付案件,相信一定沒有倒貼。

當然,這幾天很多醫界的人士在其他管道提出了看法,他們的問題都集中在「醫院管理階層」用各種方法防止「有任何CASE賠本」上。也就是越有管理制度的醫院,越重視「積少成多,聚沙成塔」的概念。所以,賺錢當然是要發揮這樣的精神,賠錢的事情當然不能發展呈這個規模,所以,必得防微杜漸,每個CASE都不可以賠,才能跟老闆和老闆後面的財團大老闆交代。

講到這裡,還是老生常談,算什麼領悟呢?

大家不是一直在談政府對民眾的真正需求無感嗎?這個就是很好的範例。政府裡制訂政策的人,都習慣用「大數據」來看事情,所以,他們看平均值,看指標來決定政策。而老百姓呢?他們手邊沒有「大數據」不懂指標,拿來決定好壞的東西,就是「切身感受」「一己的利益」另外,還有一些利益團體,看出兩者之間的鴻溝,就利用兩者的矛盾,加上製造輿論,來獲取自己的利益。

在健保施行DRG制度,就可以看到這樣的狀況。全民健保管理單位發展DRG,用的就是平均值來設計制度,而且只是稍稍地顧及可能發生的單一大虧損,然後,他們就用一些「指標」,自己認定醫療指標的改善,就是醫療品質的改善。

而醫師們,遭遇到的問題是這些DRG的病人,其實所賺的金額有時很有限,若是發生單一病例的大虧損,前面賺得錢都賠下去了。更重要是,若是病人還帶著其他與本次住院主診斷無關的重大傷病,並不能讓病人不適用DRG。譬如:血友病患要換關節,就沒有辦法脫離DRG,除非,病人先用血友病住到內科,然後照會骨科來開刀,還必須一直住在內科病房,大概才能避開DRG的使用。醫師當然會覺得這樣的方式,不可能對於醫療品質有幫助的。其次,病人不大不小的不適,也有可能住到DRG給予的經費耗盡,為了出院時機自然會發生糾紛。

既然,健保事業單位與第一線的醫師彼此都覺得很有理,還覺得很無辜,甚至覺得被冤枉而生氣。這是怎麼來的呢?原來,政府制訂政策,除了因循苟且之外,找的顧問每個都是照著教科書以及統計資料在出主意。為了證明有做事,政府跟他的顧問們,就矇著眼,按照教科書說的,來設定指標。但是,老百姓有感覺的東西,不是平均值的處理,更不是「管理指標」,而是處理極端值的能力,以及個人感受。所以,才會發生政府拿著數據說有改善,路上的老百姓各個說無感,這樣荒謬的結果。DRG與醫療品質也是如此,GDP的增加與個人所得如此。

那麼換個政黨有幫助嗎?鯊魚很有信心,因為這套官腔打起來又輕鬆又順利,不論換那個政黨,這個文官系統還是用這樣的方法在做事,依照2000-2008的經驗,若是文官放棄這套,變得很有效率,廉政單位就有績效了。


http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/8771217.shtml 

名家綜論/DRGs的爭議

從勞保時代,台灣就開始探討住院診斷關聯群(DRGs)制度,至少有卅年以上的歷史,且前後修訂了多個版本。二○一○年在本人任內拍板實施第一階段,共有一五五項。DRGs是支付醫院住院服務的制度,一般人不太關切。目前要實施第二階段,醫界有不同意見,受到矚目。

DRGs最主要的精神有二,一是重訂醫院「產品」,二是明確區分保險人(健保署)與醫院在費用及醫療品質上的責任。

從病患或保險人角度觀,醫院應提供的產品是什麼?是把盲腸炎的病人病灶割除康復回家、是讓產婦正常分娩母子平安、是為病患替換關節得以正常行走、是摘除白內障恢復視力…。

但在DRGs之前,醫院對住院病人做的醫療措施,是分項計費。一項檢查、一張X光、一種藥、一項手術或住院一天,每個項目都個別申報,做的項目越多,收入越高。為了賺錢,醫院常拚命做許多不必要的檢查、開過多的藥,不論是否真正針對病情或必要。

DRGs分類原則,是在同一器官系統下,資源耗用相同的疾病為一DRG。例如一般成人盲腸切除為一DRG,但若病患有嚴重的合併症,如年紀過高、糖尿病且過度肥胖,治療耗用資源不同,則為另一DRG。

每個DRG的費用,則係以實施DRGs之前數年(通常為三年)的出院病歷,分類歸於某DRG病患的平均費用為基準,將大部分醫師均執行的項目,列為必要;醫院必須執行該DRG下全部的必要項目,將病人完治出院,方可獲得此包裹支付。若醫院效率高,耗用資源少於支付標準,則有結餘;若沒有效率,甚或因院內感染等事件,延長住院天數,成本超過則會賠錢。

在論量計酬下,醫師做越多,健保支付越多,因此財務及醫療品質責任,均由保險人(健保署)承擔。在DRGs下,依照流行病學的大數法則,每年得盲腸炎、生育子女、白內障、肺腺癌等的人數相當穩定,這部分風險則由保險人承擔。但某個病患,是否能在一定資源耗用下被治癒,是為「技術性的風險」,理當由醫療提供者承擔。保險人承擔流行病學上的風險,而醫療提供者承擔醫療技術的風險,二者依其角色承擔健保財務及品質的責任,這是DRGs另一重要精神。

由於DRGs重新定義醫院的產品,以及區分保險人與醫療提供者權責,因此不但在美國,歐洲多數國家、澳洲、日本、南韓也多採用。

DRGs實施後,醫院的因應方式是召集醫師,對某DRG訂定臨床指引及標準程序,以使能在一定成本下完成必要項目。另實施出院準備,在入院時即對病患及家屬實施衛教,協助瞭解全部治療項目的時程、何時出院,及出院後如何照顧。這些措施是醫院在DRGs制度下的生存之道,也提升醫療品質。

DRGs第一階段實施後,衛生福利部報告顯示,病患住院日數及費用皆減少,醫療品質得到確保,健保署、醫院及病患獲得三贏,所以擴大實施第二階段。

二○一三年,黃煌雄監委假長庚醫院舉辦的一項座談會中,本人徵詢北區各醫院院長,均認為第一期DRGs的實施利大於弊,而無一人稱弊大於利。

然而醫療行為十分複雜,同一DRG的病患間,仍有個別差異,醫師(院)是否會挑選容易病患而造成人球?一方面多數醫師(院)具有良知,且如今資訊傳播如此發達,將病患任意轉出,必遭譴責及減少病患來源。另一方面,也有補救措施存在,DRGs規定特殊困難的病患依規定仍可論量計酬申報。

另一顧慮是醫院是否會將病患過早趕出醫院?除了造成病患不滿,甚至醫療糾紛,醫院恐得不償失外,目前也規定病患若在一定時間內,因同一疾病再度住院或急診,費用由原醫院承擔。

DRGs支付制度必然誘導醫院進一步規範醫師醫療行為,醫師的自由度受到限縮,加上若醫院要求每個DRG均要「賺錢」,若有「賠錢」則由醫師收入扣除,當然會引起醫師的不快。然而目前每年醫院給付總額的增加,均大於經濟成長率,且多數醫院仍有相當結餘,醫院管理者有責任要以病患為重,衛福部也應將此列為醫院評鑑的重大項目。

(作者為前衛生署長、亞洲大學講座教授)

【2014/06/29 聯合報

( 時事評論公共議題 )
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引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=steelshark&aid=14628815

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塔頂的鋼鐵鯊魚
等級:8
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2014/07/02 11:57
其實,這是個價值觀的問題。
每次在青少年棒球比賽發生作弊事件時,大家都沈痛地說,棒球運動被玷污了。原因很簡單,這些家長允許他的孩子打棒球,不是因為孩子熱愛棒球運動,或是打棒球可以培養團隊精神,運動精神,以及促進體適能,他們都是為了校際比賽奪冠,為升學鋪路。
假如DRG要改得對病人好,一定會損害健康保險資源, 對於把「業績」看得很重的那些管理人才而言,無疑是把他們的專業當垃圾。
鯊魚覺得醫療從業人員,必須認清一件事情,這個行業之所以受重視,是因為這是個助人的志業,而不是「大量生產的工業」或是「販賣特殊效果保養品的專櫃」。只有當醫院管理人員與衛福部把「將恢復病人身體的健康」重新拿來當作醫院績效指標, 否則,這個DRG永遠只是個金錢利益爭奪秀而已。

方正平
等級:8
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2014/07/02 11:08

鯊魚大對DRG制度的解析面面俱到,從學者、官僚、醫院管理階層到醫護,利害衝突都分析到了。但若從病人最佳照護角度出發,DRG應該怎麼改才合理?

我相信一個平均值不能對應的每個病例,有人恢復慢、有人病症多,怎麼定治療期程和方案才算良好的醫療照顧,一直是保險公司和醫療體系間的拉距戰。儘管健保局可以稱它為行政官僚,但它做的事和國外的商業醫療保險公司沒啥不同。