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| 2009/12/12 20:14:35瀏覽1785｜回應8｜推薦29 | |
| 引用文章該去吃飯了
肚兒空空，腦袋空空﹔ 月掛高空，人生是空。 類似的心情。 不知是時差還沒調過來，還是精神太過亢奮，是該上床去睡的時間卻完全沒有睡意。就是想多做點事．．．． 為誰呢？為他，為他，為她，或是為他們？ 該為誰，該做什麼？可以做的事太多，讓自己更加困惑。先寫些電郵，問候些這次回台灣碰上的新朋友吧！ 至於來訪讀文章的朋友們，先與你們分享一些擷取於網路上關於憂鬱症療效爭議的常識：（根據醫學上對憂鬱症的定義來說，每五個女人與每十個男人之間就有一位憂鬱症患者，不可大意） [編輯] 療效的爭議 抗憂鬱藥的療效一直受到質疑。它們的療效會隨著憂鬱症的嚴重程度的增加而增加，並且只在包括了最嚴重患者的研究中達到臨床標準。這可能是因為病情嚴重的患者對安慰劑效應的反應減弱而不是對藥物的反應增強[165]。顯示抗憂鬱藥有效的研究比顯示抗憂鬱藥無效的研究更容易被發表，英國醫學雜誌的一篇社論引起了醫學界對這一偏見的關注。儘管這些未發表的研究可能有方法學或者其他方面的問題，這篇社論引起了醫學界對這樣一種可能性的注意：贊助商或者期刊可能誇大了或者創造了抗憂鬱藥相對於安慰劑的明顯療效[166]。由於會增加24歲以下患者的自殺風險，2007年，美國要求在SSRIs和其他抗憂鬱藥上加上黑框警告[167]。 [編輯] 電痙攣療法 電痙攣療法（ECT）是這樣一種療法：在患者短期全身麻醉的情況下，通過兩個電極（通常位於患者的兩顳）使電流脈衝穿過患者大腦，以此引發一次全身痙攣。在患者病情嚴重且對抗憂鬱藥（有時是心理治療或者支持干預）沒有反應時，醫院的精神科醫生可能會推薦電痙攣療法[168]。電痙攣療法比抗憂鬱藥療法療效更快，所以可以用於緊急狀況下的治療，例如治療停止進食和飲水的緊張性憂鬱障礙病人，或者有嚴重自殺傾向的病人[168]。電痙攣治療可能在短期內比藥物治療更有效[169]，儘管一項基於社區的標誌性研究顯示在常規實踐中緩解率要低得多[170]。單獨使用這種療法患者在最初六個月再度惡化的比例非常高，早期研究顯示複發率為50%左右[171]，然而近期的一項帶有控制組的研究顯示即使在有安慰劑的情況下複發率仍然高達84%[172]。早期研究中的複發率可能因為患者使用精神類藥物或者接受更多電痙攣治療而被低估[173][174]，儘管如此惡化率卻依然很高[175]，而且接受更多電痙攣治療不被一些醫療衛生當局推薦[176]。電痙攣治療常見的早期副作用包括短期記憶和長期記憶的紊亂，方向障礙和頭痛[177]。儘管客觀的心理學測試顯示大部分接受電痙攣後的記憶紊亂在一個月後消失，電痙攣療法依然是一種有爭議的療法，關於這種療法對認知的額外影響和它的安全性的爭論一直在繼續[178][179]。 [編輯] 體育鍛煉 體育鍛煉被英國醫療衛生當局推薦為一種治療憂鬱症的療法[180]。對23份研究的一項系統性回顧顯示體育鍛煉有「很大的臨床療效」。在這些研究中有3份使用了意向處理分析並且沒有使用其他減少誤差的分析方法[181]。 [編輯] 非處方藥 貫葉連翹，一種可能有效的非處方草藥。 貫葉連翹（聖約翰草）在世界的許多地方被作為一種非處方草藥銷售[143][182]。但是這種草藥對於重性憂鬱障礙的療效的相關證據矛盾且混亂。它的安全性受到藥物質量和藥物中活性成分的多少的影響[183]。另外，這種草藥還和包括抗憂鬱藥在內的許多處方藥相互作用，並且會降低荷爾蒙避孕的效果[184]。 ω-3脂肪酸對於重性憂鬱障礙是否有效還有爭議[185]。有對照研究和元分析支持有效[186][187]和無效[188][189]兩種觀點。近期的元分析建議將 ω-3 脂肪酸作為一種治療重性憂鬱障礙的輔助療法。由於它幾乎沒有副作用，它可能成為一種針對孕婦和兒童的有效療法[190]。 一些對短期臨床試驗的回顧性研究提示，S-腺苷基蛋氨酸（SAM）對於成人重性憂鬱障礙有治療作用[191]。一項2002年的回顧性研究報告色氨酸和5-羥基色氨酸（5-HT的前驅）的療效優於安慰劑，但是由於缺乏關於療效和安全性的結論性證據，這項研究不推薦廣泛使用這些藥物，而是推薦使用更為安全的抗憂鬱藥[192]。 [編輯] 其他軀體治療 經顱磁刺激（rTMS）即通過在顱外產生強磁場來刺激大腦。多個對照研究建議使用這種療法來治療難治性憂鬱症。這項療法已經在歐洲、加拿大、澳洲和美國獲得認可[193][194][195]。經顱磁刺激對普通憂鬱症和對藥物反應不良的憂鬱症有相似療效[194]，但是這種療法在一項隨機雙盲測試中效果不如電痙攣療法[196]。 迷走神經刺激2005年被美國FDA批准為治療難治性憂鬱症的一種療法[197]，儘管這種療法作為一種輔助治療在唯一的一項包括難治性憂鬱症患者的大型雙盲試驗中沒有顯示出短期療效[198]。2008年的一項系統性回顧研究建議儘管在已公開的研究中這種療法顯示出很有希望的結果，但是仍然需要更多的臨床試驗來確認它對重性憂鬱障礙的療效[199]。造成營養素缺乏的糟糕飲食習慣或者其他生理疾病與重性憂鬱障礙有關。所以改善飲食或者糾正營養缺乏可能對一些重性憂鬱患者有益[200]。 [編輯] 預後 無論是否接受治療，重性憂鬱發作通常隨時間而緩解。等待就診的病人在幾個月內徵狀減輕了10-15%，大約20%的病人不再符合憂鬱症的診斷標準[201]。一次發作的持續時間的中位數約為23周，並且在前三個月康復的可能性最大[202]。 針對一般人群的調查研究顯示在有一次重性憂鬱發作的人當中（不論是否接受治療）大約有一半的人康復並不再複發，大約有35%的人會至少再發作一次，並有15%的人經歷慢性複發[203]。針對住院病人的研究顯示更低的康復率並更有可能發展成慢性，而主要針對門診病人的研究顯示幾乎所有病人康復，其發作持續時間的中位數為11個月。對於嚴重或者精神病性憂鬱症的患者（這些患者往往還滿足其他精神障礙的診斷標準），大約90%會經歷複發[204][205]。 如果治療沒能完全緩解所有徵狀，那麼患者更有可能經歷複發。當前的治療指南建議在徵狀緩和後繼續服用抗憂鬱藥4到6個月來防止病情反覆。許多隨機對照試驗指出，在康復後繼續服用抗憂鬱藥可以將病情反覆的幾率降低70%（安慰劑組41%，抗憂鬱藥組18%的患者病情反覆）。這種預防作用至少在用藥的頭36個月有效[206]。 憂鬱症患者的預期壽命比健康人短，部分原因是患者面臨自殺的風險[207]，但是也有其他原因[208]，患者對生理疾病（例如心臟病）的易感性增強[209]。至多有60%的自殺者患有一種心境障礙（例如重性憂鬱障礙），如果患者有顯著的絕望情緒或者同時患有憂鬱症和邊緣性人格障礙那麼自殺風險會非常高[210]。與已確診重性憂鬱障礙有關的終身自殺率約為3.4%，這是一個平均值。男女患者的自殺率相差較大，男性將近7%，女性為1%[211]（儘管女性的自殺企圖更頻繁）[212]。這項估計要比先前被廣泛接受的數據（15%）低得多，先前的數據來源於針對住院病人的較舊的研究[213]。 [編輯] 流行病學 憂鬱症是造成世界範圍內人類疾病的主要原因之一[214]。不同地區的人在一生中患病的幾率不盡相同，從日本的3%到美國的17%。大多數國家的人一生中患憂鬱症的幾率在8-12%之間[215][216]。在北美，一年中有一次重性憂鬱發作的幾率對於男性為3-5%，對於女性為8-10%[217][218]。而在中國大陸各個地區的憂鬱症發病率不盡相同，例如河北省為2.7%[219]，而浙江省則為4.3%[220]。另外，值得注意的是中國大陸有42.3%的中學生有不同程度的憂鬱症狀，其中有12.4%為重度，這表明中國大陸中學生的心理保健工作應當引起重視[221]。對不同人群的研究顯示，重性憂鬱障礙在女性中的流行程度始終約為男性的兩倍，產生這種現象的原因尚不明確[222]。青少年由於青春期而不是由於年齡的增長，重性憂鬱障礙的發病率相對增加，並在15到18歲之間達到成人的患病率。這種增長似乎受到社會心理學因素的影響較大而受激素的影響較小[222]。 人們在30歲和40歲之間最容易遭受首次重性憂鬱發作，但是在50到60歲之間發作率達到另一個較小高峰[223]。患重性憂鬱障礙的風險隨著神經性病症的發生而增加，例如中風、帕金森氏症或者多發性硬化症，並且在分娩後的第一年有所增加[224]。在患心血管疾病後更容易患上重性憂鬱障礙，並且心血管疾病的病情越嚴重患憂鬱症的可能性越大[209][225]。對老年人患憂鬱症的風險的研究有分歧，但是大多數據指出在老年人中患憂鬱症的風險減小[226]。 憂鬱症經常與失業和貧困有關[227]。重性憂鬱障礙現在在北美和其他高收入國家中是造成疾病負擔的最主要原因，在世界範圍內則是第四大原因。根據世界衛生組織的預測，到2030年憂鬱症會成為僅次於人類免疫缺陷病毒的世界第二大造成疾病負擔的原因[228]。複發後延誤或者沒有尋求治療，以及醫療專業人員沒能提供有效治療是造成患者失能的兩個主要原因[229]。 世界衛生組織在2004年更新了先前它所發表的《全球疾病負擔》報告。它使用「由於殘疾而導致的壽命損失」（Years Lost due to Disability），或者稱為YLD（以年為單位的對因身體未達到完全健康狀態而造成的健康壽命的損失）作為單位。世衛組織在世界各個區域均聲稱：「神經精神方面的狀況是造成殘疾（失能）的最主要原因，在十五歲以上成人中佔到YLD的三分之一左右。」特別是，單相憂鬱障礙無論是在高收入國家、中等收入國家還是在低收入國家，無論在男性中還是女性中都是造成疾病負擔的首要原因[230]。 [編輯] 共病 重性憂鬱障礙經常併發其他精神障礙。1990-92年的美國國家共病調查（National Comorbidity Survey）報告有51%的重性憂鬱症病人也受到終生焦慮的困擾[231]。焦慮徵狀可能對憂鬱性疾病造成很大影響。它可能造成病程延長、複發風險增大、失能狀況加重和自殺企圖增加[232]。同時，美國神經內分泌學家羅伯特‧薩波斯基（Robert Sapolsky）也指出壓力、焦慮和憂鬱症的關係可以被測量並且可以從生物學上給予證明[233]。此外，患者酗酒、藥物濫用和過分依賴的可能性增加[234]。大約有三分之一的注意力不足過動症患者併發憂鬱症[235]，創傷後心理壓力緊張綜合征和憂鬱症也經常同時發作[82]。 憂鬱症和疼痛也經常同時發作。65%的憂鬱症患者有一種或多種疼痛徵狀，並且根據病情的輕重有5-85%的疼痛患者會併發憂鬱症。這個比例在一般診所中較低而在專科診所中較高。這時，對憂鬱症的診斷經常被拖延甚至漏診，造成患者病情進一步惡化[236]。 憂鬱症直接造成患者患心血管疾病的風險增加1.5-2倍；除此以外，其他與憂鬱症有關的因素例如吸煙和肥胖也也會增加患者患心血管疾病的風險。重性憂鬱障礙患者比一般人更不太可能遵從醫囑來治療心血管疾病，這更進一步增加了他們的風險。況且，心血管病學家可能不能認識到潛在的憂鬱症狀使心血管徵狀複雜化了[237]。 [編輯] 中醫學對重性憂鬱障礙的解釋與治療 中醫針灸治療有很大潛力。 中醫學對於憂鬱症的看法與西醫體系有著根本性的區別。中醫對於憂鬱症的認識有十分悠久的歷史，《素問 六元正紀大論》就有：郁之甚者治之奈何，木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之的說法[238]。這裡所提及的中醫的所謂鬱症，一為以病機而立病名，二為情志之病，重性憂鬱障礙屬於後者，除鬱症外，虛證也是引起憂鬱症的一大原因[239]。根據一項橫跨中國大陸8省的針對1977名憂鬱症患者的調查顯示，憂鬱症的發病機理主要與中醫所指的肝、脾、心有關，而最常見的是肝鬱氣滯、肝鬱脾虛、肝鬱痰阻、心脾兩虛證4類[240]。而情志因素，即：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，七情太過則是憂鬱症的誘因[241]。針對以上病因，中醫治療憂鬱症的方法往往以疏肝解郁、活血化瘀為原則[242]。儘管有小規模的研究顯示中醫藥物治療憂鬱症的效果甚至不亞於氟西汀等SSRI類藥物[242] [243]，但是這些研究往往存在方法學方面的問題。一項2008年的對中、英、日、韓文資料庫和學位論文資料庫的元分析指出，中醫電針治療的療效與抗憂鬱藥氟西汀的療效無統計學差異，並明顯優於空白對照組，且中醫電針治療的不良反應輕微，這顯示出中醫在治療憂鬱症方面有很大潛力[244]。 [編輯] 歷史 古希臘醫師希波克拉底把「精神憂鬱症」歸為一種有特定心理和生理徵狀的獨立疾病。他認為「恐懼和絕望持續很長時間」是這種疾病的徵兆[245]。他的這一概念與現今所說的憂鬱症相似但範圍要大得多，其可取之處在於，它突出了一種由悲傷、憂鬱、失望、恐懼、暴躁、錯覺和強迫觀念形成的徵狀集合[57]。 詞彙「depression」（憂鬱症）來源於拉丁語動詞「deprimere」意為「按下去」[246]。從14世紀開始，「to depress」被用來指抑制情緒。1665年，作家理察·貝克（Richard Baker）在他的著作《編年史》中首次用英語depression這個詞來表示「情緒極端憂鬱」的人，1753年，英國作家塞繆爾·詹森（Samuel Johnson）也以相似的方式使用這個詞[247]。不久，這一詞彙開始在生理學和經濟學領域使用。1856年，法國精神病學家路易斯·德拉薩維（Louis Delasiauve）首次將其用來描述一種精神徵狀。到了19世紀60年代，它開始在醫學詞典中出現，用來描述生理性的和隱喻性的情緒功能降低[248]。從亞里士多德開始，精神憂鬱症被認為與具有傑出才華和豐富學識的男性相關聯，它被認為是深思和創新所造成的危害。隨著觀念的更新，這種觀點被逐漸拋棄，從19世紀開始，它變得更與女性相關[249]。 西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）在他1917年的論文《哀悼與憂鬱》中把精神憂鬱狀態比作哀悼。他假設，客體喪失，例如因死亡所造成的重要關係喪失或失戀，可能造成主體（自我）喪失，因為憂鬱個體通過潛意識的自戀貫注（對自我的力比多貫注）與情感對象會產生緊密的聯繫。這種喪失造成比哀悼更嚴重的精神憂鬱徵狀，患者不但對外部世界產生負面看法，而且自我也會遭受損傷[55]。患者的自我認知能力下降，體現在：自責、自我貶損、自覺無價值[56] 。弗洛伊德還特彆強調早年經歷是誘發因素[57]。阿道夫·邁耶（Adolf Meyer）提出了一個融合了社會和生物學因素的模型，他強調個人在其特定環境下的反應，並認為應當使用「憂鬱症」這個詞而不是「精神憂鬱症」[250]。 精神疾病診斷與統計手冊第一版（DSM-I, 1952）包括了「憂鬱性反應」的診斷標準，DSM-II（1968）則稱其為「憂鬱性神經症」。早期的DSM將憂鬱症定義為對於內心衝突或者確切事件的過激反應，憂鬱症和躁鬱精神病一起歸在重性情感障礙的分類中[251]。 到了20世紀中葉，研究人員提出化學不平衡理論：憂鬱症是由於大腦中神經遞質紊亂所造成的。利血平和異煙胼這兩種藥物會改變單胺類神經遞質的水平，20世紀50年代，研究人員通過觀察這兩種藥對憂鬱症狀的影響提出了「單胺假說」[252]。 「重性憂鬱障礙」這個詞是由一些美國臨床醫生在20世紀70年代中期提出的，最初它是作為「研究用診斷標準」的一部分[253]，到1980年它被正式納入DSM-III[254]。為了保持一致性ICD-10使用了幾乎相同的診斷標準，它使用DSM的最低門檻作為輕度憂鬱發作的診斷標準，使用比DSM更高的標準來診斷中度和重度憂鬱發作[254][255]。之前「精神憂鬱症」的概念依然作為重性憂鬱障礙的一種亞型而繼續存在。 憂鬱症的新定義得到了廣泛的接受，但是也存在一些不同的觀點和發現。有關是否要回到精神憂鬱症的診斷標準的爭論一直存在，這些爭論一般都基於經驗[256][257]。新標準擴大了憂鬱症的覆蓋範圍，這一點也受到批評，並被認為與20世紀50年代後期抗憂鬱藥的研發與宣傳和憂鬱症生物模型的發展有關[258]。 [編輯] 憂鬱症在大眾文化中 主條目：憂鬱症患者列表 美國前總統亞伯拉罕·林肯可能至少經歷了兩次重性憂鬱發作[259]。 時至今日，無論是同一文化中還是不同文化間，人們對憂鬱症仍然有很多不同理解。正如某雜誌的評論：「因為缺少科學上的確定性，關於憂鬱症的爭論變成了語言上的爭論：『疾病』、『障礙』還是『心理狀態』，我們對它的稱呼直接影響了我們對它的看法、診斷和治療。」[260]不同文化對嚴重憂鬱有不同的觀點。有些文化把憂鬱症看成是一種需要專業的個性化治療的疾病，有些則把它當成是社會或道德問題或是人體化學物質不平衡，還有一些則認為憂鬱症是對壓力的不同理解的反應，這種反應會造成無力感和情感上的掙扎[261][262]。 對憂鬱症的診斷在一些國家比較少見，例如中國。這可能是因為中國人傳統上否認或者軀體化憂鬱情緒（儘管從20世紀80年代早期開始，中國人對憂鬱症的否認態度有了巨大轉變）[263]。與此相反，西方國家則可能曲解或者誇大了部分人類對壓力的正常表達，而把它們稱為障礙。有一些學者提出西方文化中憂鬱症的概念將正常的悲傷或痛苦「醫學化」[264][265]。匈牙利裔美籍精神病學家湯瑪斯·馬斯薩斯和其他人也有類似觀點，他們認為憂鬱症純粹是被隱喻成一種疾病，把它當成一種真正的疾病是不恰當的[266]。也有一些人針對DSM和描述精神病學表達了擔憂，它們試圖具體化抽象的徵狀，例如憂鬱，然而這可能是社會建構的結果[267]。原型心理學家詹姆斯·希爾曼（James Hillman）寫道：「憂鬱給予我們庇護、目標、自知之明和謹慎的無為」[268]，因此憂鬱症可以升華靈魂。他還認為各種試圖消除憂鬱症的療法反應了基督教的主題「復活」，但卻不幸使一種高尚的生存狀態妖魔化了。 可能是因為社會歧視或者忽視了診斷或治療，歷史上的著名人物很少討論憂鬱症或者尋求治療。儘管如此，通過分析或解釋他們的信件、日記、畫作、著作或者他們親友的陳述，可以發現一些歷史人物可能患有某種形式的憂鬱症。包括英國作家瑪麗·雪萊（Mary Shelley）[269]、英國和美國作家亨利·詹姆斯（Henry James）[270]和美國前總統亞伯拉罕·林肯（Abraham Lincoln）[271]在內的許多名人可能患有憂鬱症。一些可能患有憂鬱症的當代人包括：加拿大作曲家里奧納德·科恩（Leonard Cohen）[272]和美國劇作家和小說家田納西·威廉斯（Tennessee Williams）[273]。一些心理學先驅，例如：美國人威廉·詹姆士（William James）[274][275]和約翰·布羅德斯·華生（John B. Watson），同時也與自己的憂鬱症抗爭[276]。 關於神經方面或者心境方面的障礙與創造力是否有關的問題尚在討論中，這一討論一直可以追溯到亞里士多德時代[277][278]。英國的文學作品中有很多表達憂鬱的內容[279]。英國哲學家約翰·斯圖爾特·密爾（John Stuart Mill）曾經歷過幾個月他稱之為「神經遲鈍狀態」的階段，這幾個月中他「不能感受到快樂或刺激，原本令人愉快的情緒全部變得枯燥乏味、平淡無奇」。他引用英國詩人塞繆爾·泰勒·柯勒律治（Samuel Taylor Coleridge）的詩「憂鬱」作為他當時狀態的精確描述：「悲傷，沒有疼痛沒有失落沒有陰暗 / 疲憊，窒息的平靜，冰冷的憂鬱 / 沒有解脫不能排遣 / 無論以話語、嘆息還是眼淚。」[280][281]英國作家塞繆爾·詹森在18世紀80年代用「黑狗」這個詞來描述他的憂鬱情緒[282]，並隨後因為英國前首相溫斯頓·邱吉爾爵士的使用而流行起來。邱吉爾也是一位憂鬱症患者[282]。 民眾對重性憂鬱障礙普遍存有誤區，與心理健康服務機構聯繫只能輕微改善這一問題。公眾對療法的認知與專業人士之間有巨大差異。一些民眾認為替代療法比藥物療法更有效，但事實上這些療法的療效大多沒有被證實[283]。1992年至1996年，英國皇家精神科醫學院和英國全科醫生醫學院一起在英國領導了一次為期五年的擊敗憂鬱運動，以教育民眾認識憂鬱症從而減少誤區[284]。這次運動結束後調查公司MOPI研究顯示公眾對憂鬱症的態度有了小幅度的積極改變[285]。 |
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