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102年RCA(根本原因分析)觀摩賽 ~ 案例大公開
2013/09/26 17:14:19瀏覽3633|回應0|推薦0



(案例A)
 一位年紀71歲的外籍人士(白人,身高163公分,體重85公斤,沒有健保,不會講中文,也不太會講英文的哥倫比亞籍阿嬤,女兒嫁為台灣媳婦,最近首次來台探親,家住台中。來台僅僅三天,因連日接受親友招待,大吃大喝,8/13日晚上10點鐘,病人在餐敘結束後回到女兒家,突然發燒(37.5度C)又有上腹痛,雖有時差與喝酒,但仍勉強能入睡。半夜1點鐘,病人因疼痛醒來,乃要求去醫院掛急診,到院後很快被診斷為膽結石發作併急性膽囊炎。醫師建議要開刀,經女兒翻譯說明後,病患及家屬為了省錢,同意於早上8點接受全麻及傳統式膽囊切除術(非L/C)。術前透過翻譯的問診內容,除了下肢有靜脈瘤以外,強調無過敏史,也無心臟病史,術前檢查沒發現異常,術中也一切順利,未發生特殊狀況。

隔天早上病人傷口仍疼痛不適,但堅持要透過在家照顧孫兒的女兒,以電話告知當班「主護」她很難過,連胸部也會痛,而且呼吸有點困難。VS被告知後,在他進去OR上刀前,曾經來看過病人,以為她只是比較怕痛,但因為她的體溫38度C,心跳每分96次,醫師施行聽診後,擔心右肺或許有術後肺炎,所以order要照一張Portable Chest X-ray,並電話照會胸腔內科,但「胸內」醫師於40分鐘後才回電,他於案發後怕被追究責任,一直堅持當時護理站都沒人接聽電話,後來也沒繼續再找他。

當放射科接獲醫囑不久,即以電話告知病房因機器故障,所以只好請病人直接過去放射科排隊等候照X光。病人坐著輪椅在轉送人員的陪同下到達放射科等候攝影,轉送人員將病人送達後,隨即離開等候區去忙其他事,由於當日適逢週一,是放射科業務特別忙的日子,加上病人語言不通,又沒人唱名招呼,結果讓她獨自等了約1小時還繼續在等,剛好當時女兒打手機關心她,病人激動地向女兒哭訴身體已經很不舒服了,但仍沒人理她,於是女兒趕緊再向病房反應,經醫師助理代為催促後,終於有放射師過來找她照片子。

VS同時追加口頭Order要緊急施作EKG並請放射科幫忙看一下剛照的片子,但放射科醫師始終忙不過來,無人可以代勞。病人繼續呼吸困難,堅持不想再等做任何檢查,只要求回病房休息。病人堅持放棄去檢驗科做 Complete EKG後,被帶回病房,但不到30分鐘,病人開始冒冷汗,嘴唇發紫且呈現血壓低心跳快的休克狀態,病房迅速給與氧氣,仍不見好轉。此時SPO2只有76%且繼續下降,主護立刻通知VS及女兒趕緊過來醫院,但10分鐘後就發生心跳停止,經全院廣播999以起動急救小組,雖有積極插管搶救,但VS於CPR一小時後不得不宣告病人死亡。

放射科醫師於事後判讀,死者生前的兩張胸部X光,認為術前與術後的影像都在正常範圍,但VS強烈懷疑病人可能死於馬鞍型的肺栓塞。由於病人家屬(本國人)經院方說明後,仍懷疑有醫療疏失而不能接受,數日後經法醫解剖驗屍,確定死因為肺栓塞,目前正由某民意代表居中調解當中。

(案例B)
這是一個給錯藥事件,發生在一家350床的區域級醫院的內科病房,平常的住院病人約60位,大夜班有4位護理人員值勤。某星期日早上7:30,護士A(年資1年2個月)提早到院上班,當她走進單位時,看到兩位大夜班的同事(護士B、C)正在忙著收拾凌晨CPR過後的一堆東西,看到大家都很疲累的眼神,剛來醫院上班才半個月的她,很想走過去幫忙。

當下朝著護理站隔壁的備藥處置室,突然走進來一位男性病人A,他向大家問候早安後,說他要施打飯前的Insulin,資深護士B回答他等會兒就會過去處理,請他先回床邊稍候。為了準備8點的交班,護士B、C都說她們還要趕緊完成護理記錄,兩人繼續忙各自的工作。5分鐘後,又出現另一位726床但稍有失智現象的病人B(詹先生,68歲),他也進來要求打Insulin.
首先來過的病人A是725床的張XX先生,據說住院三星期以來,因他有很早起床的習慣,而常常自己跑去找護士施打飯前的Insulin,護士B知道此病人的習慣,覺得他很煩,但確實曾經配合過在處置室幫他施打Insulin數次,當天大夜實在特別忙,但護士B猜測這位病人還是在7點多就會主動來要求打針,所以在7:05,護士B就先抽好張先生的Insulin 12單位,並將抽好的藥及空針放在托盤裡,旁邊另外特別放一張小便條紙,上面寫著725 張XX,以便等他一進來就能迅速解決掉這個囉嗦的病人。

兩天前才住進來病人A的隔壁床(726)的這位詹先生,也是一位血糖值控制不穩的病人。昨天在與725床的張先生閒聊時得知,早餐前可以直接過去處置室找護士打Insulin,兩位病人顯然都不知道這樣的服務並非常態的護理工作。

結果趁725床的張先生回去上廁所之際,726床的病人B(詹先生)就搶先去找護士打Insulin,此時護士A只有注意到病人說他很餓,且視線一直盯者抽好藥的空針與寫有幾個字的便條紙,護士A也看著紙條,問他你是張先生嗎?他卻點頭說是,護士A斜對著護士B說,我來幫你好了,護士B顯然是有聽到,也點頭表示可以,但其實她是背對著病人,怕來不及交班正忙著寫記錄。

護士A相信學姊護士B認識這個病人,以為一切都就序了,隨即拿起抽好的Insulin,很快的完成皮膚消毒與給藥,病人也很滿意的就回去吃早餐了。體諒大夜護士很辛苦的725床張先生,在上完廁所,於7:50又再次來到處置室要求打Insulin,護士A以為還有時間可再幫一次忙,就先問護士B說:學姊,要抽幾u?緊接著問病人貴姓大名?病人回答我是725床的張XX,妳不認識我嗎?護士B突然想起要做雙人核對?回答:等一下!

此時,護士A
覺她已犯錯了,先是有技巧性的請病人再給她5分鐘備藥,此時她緊張地快哭出來。病人離開後,她迅速衝過去小聲告訴護士B,她剛剛打錯病人,同時立刻報告當班Leader(護士D)。經查閱處方,確認725床與726床的Insulin劑量剛好都是12u,才免除了大家一陣恐慌,事後高層指定要做RCA檢討改善。


<歡迎引用, 102="" rca="">



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引用
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