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經驗中學習~從參訪東京女子醫科大學醫院談其病安事件的始末
2016/10/28 16:33:50瀏覽1046|回應0|推薦0

格主最近組團去東京參訪4家醫學中心,其中一家即是東京女子醫科大學,同意我們可以
訪問這家醫學中心的來函,早於今年三月就已收到,而原本應該歸功於我們的一位團員與對口單位的副院長有私交又有默契。微笑

後來關於參訪細節,格主親筆(email)與對方交涉十幾次,每次都有副本給院方高層,顯然對方是有足夠的準備時間,所以我們當初是有很大的期待~哪知到了現場才發現,院方完全冷處理~尷尬

在不知原因的狀況下,除了兩堂讓我們不易瞭解現況的特別演講以外,只被安排30分鐘可以去參觀一個,當天只有一個病人的ICU....比起往年實地參訪醫院的內容,格主實有說不出的失望!

因為格主自該院網頁中得知,新任的院長及主管對於不幸醫療事故的反省及改革之心,因此以朝聖的心情前往,但期待學習的內容
完全落空。。。事後覺得院方其實早就應該婉拒我們去參訪了!但~無論如何,我們還是非常感謝給我們這次學習的機會,尤其是病安副院長在他的管轄範圍已經盡力安排了。

其實從厚生基金會浩浩盪盪一行30人,大約早我們一個月前去參訪該院時,也沒機會去看臨床單位的事實,應該可以確定就是院方的政策,但因為主人也未說明為什麼不讓我們去臨床單位,所以作客的人還能問什麼呢?

有備而去的團員在參訪後,頻頻問格主,為何該院會面臨這麼嚴重的挫折,而擺出這樣令人不可解的態度,似乎防著我們。其實我們從三位當天碰面的教授口中,都能聽出他們確實在執行安全管裡的工作上,有無力感,較敏感的團員也發覺氣氛不對勁(當然。。忙著自拍或找人合照的可能無感尷尬),或許是我們造訪的時機不對,在他們演講後,完全沒人想提問關於曾發生的話題,在沒什麼互動的狀況下,格主只好僅以該院在2年前,因發生嚴重的醫療事故導致醫院被重罰(降級處分)的事實為由,簡單向團員說明目前正在整頓改革中。

由於實際發生的醫糾案情,可能有很多複雜的內幕,加上後續的內訌不斷,對方不便多談,格主也體認或許他們還在療傷期,當場不宜挖主人的瘡疤讓他們更難過,畢竟肇事單位即是這位接待的副院長,已工作30年以上的麻醉科。因此格主決定於回國後,再擇期把他們慘痛的經驗當作一個教案,以警惕大家不要犯同樣的錯誤,資料來源全部是公開在與醫界相關的刊物或新聞。

導致該院被取消特定機能醫院(視同國內醫學中心)資格之背景原因,是過量使用被認為是禁忌的藥物(Propofol)後,發生罕見副作用且有處理不當的情節,結果病人不幸死亡!這個有爭議的用法(孩童的鎮靜),據說他們自5年前已開始,且已用在數十個病人身上,該院曾一度堅持這樣的選擇,是醫師的裁量權,應該給予尊重。

被取消資格的處罰,是在去年的6月生效,第一次同樣被取消這個資格的醜聞,是發生在15年前,但該院竟然又發生第二次,這種嚴重損害聲譽與形象的爭議事件,目前是國內唯一。本部落格曾言及這兩大日本醫界注目的新聞,可供參考以外,有興趣的人也可從日文Wikipedia以「東京女子醫大事件」查詢更詳細的資料。


此事件發生在2014年2月18日,原本只是要在一位2歲10個月的孩童,頸部抽取囊胞內的淋巴液後注入化療藥物Picibanil,在7分鐘就已告完成的小Case,但術後家屬卻發愛兒被收進ICU,不但有插管,而且被告知將暫時用鎮靜劑經靜脈連續給藥,預定讓他睡一天,但不用擔心!負責給藥的是麻醉科醫師,但事後發現知情告知的程序,顯然是不夠徹底,關鍵就在醫病及醫療人之間有溝通不良的問題。


鎮靜藥的處方竟然沒有醫師簽名,可想像也沒有授權制度,原來的耳鼻喉科主治醫師對鎮靜治療(Sedation)不甚瞭解,經手的藥師也是一樣沒概念,另外,麻醉指導醫師雖曾指示受訓中的醫師在連續給該藥24小時後,要改用其他鎮靜劑,但卻沒被遵守,反而繼續給到心電圖及尿液顏色都出現異常徵兆,即便如此,也沒人掌握時效做處理,正常劑量即使是Off-label use也不能超過40mg,但在常達70小時的連續給藥後總量居然高達140mg,最後病人因代謝性酸中毒及急性心臟衰竭,終究於2月20日不治死亡!尖叫


病人於2月22日接受病理解剖,死因被認定為Propofol的過量給藥所引起的Propofol Infusion Syndrome(後述)。 但家屬在3月1日才知道,使用的藥物是Propofol,據說在日本的仿單上明明寫著,對孩童的使用是禁忌。

家屬曾多次要求院方對孩童的死因,給予合理的解釋,但院長老是避不見面,也不接電話,善後的處理態度被家屬認為沒有誠意,但醫院曾在其網站上,針對此案例的死因公開說明兩次(3月4日及4月7日),爾後的書面說明(報告書)也都沒被家屬接納。

家屬乃於5月22日召開記者會,誓言討回公道,並以洩祕罪準備提告,隨著案情細節逐漸曝光,院內的對策也呈現焦濁狀態,校內與院內同時起哄,自己人因此事件而紛爭不斷,最後校長、醫學院院長,醫院院長以及副院長紛紛引究辭職或被逼下台,讓外人看不懂到底內亂的真正原因是什麼,沒人知道內鬥何時才會結束,目前全案已進入法律程序,還在訴訟當中,刑事部分的判決也將是醫界非常關切的大事。

格主確實是被醫院的網頁內容誤導了,院內的改革表面上看起來,已經暫告一段落,但也有人說現在才要開始,因此參訪團似乎掃到了颱風尾而覺得尷尬。尷尬


所謂Propofol Infusion Syndrome(PRIS),是極為少見且致病機轉尚未清楚的副作用,發病後的臨床症狀以代謝性酸中毒(Acidosis)最常見(佔80%),所以Propofol使用中的病人如有此現象,必需懷疑PRIS,其次是CK(Creatinine Kinase)上升伴隨橫紋肌溶解症,心律不整,高鉀離子血症甚至心跳停止。48小時以上的高劑量給藥,或短時間內的大量給藥也可能發病,死亡率並不算低(34~64%)。

唯一的治療就是停藥,但是停藥後也有發病的情形,所以持續監測生命徵象是有必要的,反正使用者絕對不要忘記此藥有可能發生PRIS就對了。此外,Propofol給藥中,病患的尿液有可能變為綠色、粉紅、白色、褐色或紅褐色的奇特現象,但這似乎不是醫護人人皆知,其原因不明,文獻說基本上這是無害,所以停藥後就會正常。前述病童曾被指出尿液有顏色異常,但專家認為不一定有意義。

總而言之,我們的參訪團學到了,重大事件的發病,如果缺乏團隊的合作及健全的病安文化,可能的預後可以波及整個醫院,此嚴重度,應該足夠警惕我們想要深入瞭解的團員。

本來有醫界巨人之稱的東京女子醫大,在重摔ㄧ跤之後,恐怕還要5年才能再站起來或站得穩,這不是只有改善知識不足、溝通不良、違反SOP等貢獻原因就可解決問題,沒有良好的Leadership 及Accountability(當責的態度),安全文化還是不夠成熟,哪一天當運氣不好時,還是會繼續發生類似的醫療不良事件,我們老遠跑去日本給自己上了一課,不虛此行(?), 因為有該院的遭遇,及對待外賓參訪的態度作參考,我們確實必需引以為戒,期待台灣的病人安全會更好。掰掰(881、咕掰)

 

<延伸閱讀>
*導致日本兩所大學附設醫院嚴重受罰的病人安全事件
*巨星麥可逝世週年看Propofol給藥安全
*病安外章ー植髮手術中的麻醉死亡與PROPOFOL
*東京女子醫大「醫療疏失的真相」ー最終完結篇


 

( 知識學習健康 )
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引用
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