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經驗中學習~從參訪東京女子醫科大學醫院談其病安事件的始末
2016/10/28 16:33:50瀏覽1675|回應0|推薦0

格主最近組團去東京參訪4家醫學中心,其中一家即是東京女子醫科大學,同意我們可以
訪問這家醫學中心的來函,早於今年三月就已收到,而原本應該歸功於我們的一位團員與對
口單位的副院長有私交又有默契。微笑

後來關於參訪細節,格主親筆(email)與對方交涉十幾次,每次都有副本給院方高層,顯然對方是有足夠的準備時間,所以我們當初是有很大的期待~哪知到了現場才發現,院方完全冷處理~尷尬

在不知原因的狀況下,除了兩堂讓我們不易瞭解現況的特別演講以外,只被安排30分鐘可以去參觀一個,當天只有一個病人的ICU....比起往年實地參訪醫院的內容,格主實有說不出的失望!

因為格主自該院網頁中得知,新任的院長及主管對於不幸醫療事故的反省及改革之心,因此以朝聖的心情前往,但期待學習的內容
完全落空。。。事後覺得院方其實早就應該婉拒我們去參訪了!但~無論如何,我們還是非常感謝給我們這次學習的機會,尤其是病安副院長在他的管轄範圍已經盡力安排了。

其實從厚生基金會浩浩盪盪一行30人,大約早我們一個月前去參訪該院時,也沒機會去看臨床單位的事實,應該可以確定就是院方的政策,但因為主人也未說明為什麼不讓我們去臨床單位,所以作客的人還能問什麼呢?

有備而去的團員在參訪後,頻頻問格主,為何該院會面臨這麼嚴重的挫折,而擺出這樣令人不可解的態度,似乎防著我們。其實我們從三位當天碰面的教授口中,都能聽出他們確實在執行安全管裡的工作上,有無力感,較敏感的團員也發覺氣氛不對勁(當然。。忙著自拍或找人合照的可能無感尷尬),或許是我們造訪的時機不對,在他們演講後,完全沒人想提問關於曾發生的話題,在沒什麼互動的狀況下,格主只好僅以該院在2年前,因發生嚴重的醫療事故導致醫院被重罰(降級處分)的事實為由,簡單向團員說明目前正在整頓改革中。

由於實際發生的醫糾案情,可能有很多複雜的內幕,加上後續的內訌不斷,對方不便多談,格主也體認或許他們還在療傷期,當場不宜挖主人的瘡疤讓他們更難過,畢竟肇事單位即是這位接待的副院長,已工作30年以上的麻醉科。因此格主決定於回國後,再擇期把他們慘痛的經驗當作一個教案,以警惕大家不要犯同樣的錯誤,資料來源全部是公開在與醫界相關的刊物或新聞。

導致該院被取消特定機能醫院(視同國內醫學中心)資格之背景原因,是過量使用被認為是禁忌的藥物(Propofol)後,發生罕見副作用且有處理不當的情節,結果病人不幸死亡!這個有爭議的用法(孩童的鎮靜),據說他們自5年前已開始,且已用在數十個病人身上,該院曾一度堅持這樣的選擇,是醫師的裁量權,應該給予尊重。

被取消資格的處罰,是在去年的6月生效,第一次同樣被取消這個資格的醜聞,是發生在15年前,但該院竟然又發生第二次,這種嚴重損害聲譽與形象的爭議事件,目前是國內唯一。本部落格曾言及這兩大日本醫界注目的新聞,可供參考以外,有興趣的人也可從日文Wikipedia以「東京女子醫大事件」查詢更詳細的資料。


此事件發生在2014年2月18日,原本只是要在一位2歲10個月的孩童,頸部抽取囊胞內的淋巴液後注入化療藥物Picibanil,在7分鐘就已告完成的小Case,但術後家屬卻發愛兒被收進ICU,不但有插管,而且被告知將暫時用鎮靜劑經靜脈連續給藥,預定讓他睡一天,但不用擔心!負責給藥的是麻醉科醫師,但事後發現知情告知的程序,顯然是不夠徹底,關鍵就在醫病及醫療人之間有溝通不良的問題。


鎮靜藥的處方竟然沒有醫師簽名,可想像也沒有授權制度,原來的耳鼻喉科主治醫師對鎮靜治療(Sedation)不甚瞭解,經手的藥師也是一樣沒概念,另外,麻醉指導醫師雖曾指示受訓中的醫師在連續給該藥24小時後,要改用其他鎮靜劑,但卻沒被遵守,反而繼續給到心電圖及尿液顏色都出現異常徵兆,即便如此,也沒人掌握時效做處理,正常劑量即使是Off-label use也不能超過40mg,但在常達70小時的連續給藥後總量居然高達140mg,最後病人因代謝性酸中毒及急性心臟衰竭,終究於2月20日不治死亡!尖叫


病人於2月22日接受病理解剖,死因被認定為Propofol的過量給藥所引起的Propofol Infusion Syndrome(後述)。 但家屬在3月1日才知道,使用的藥物是Propofol,據說在日本的仿單上明明寫著,對孩童的使用是禁忌。

家屬曾多次要求院方對孩童的死因,給予合理的解釋,但院長老是避不見面,也不接電話,善後的處理態度被家屬認為沒有誠意,但醫院曾在其網站上,針對此案例的死因公開說明兩次(3月4日及4月7日),爾後的書面說明(報告書)也都沒被家屬接納。

家屬乃於5月22日召開記者會,誓言討回公道,並以洩祕罪準備提告,隨著案情細節逐漸曝光,院內的對策也呈現焦濁狀態,校內與院內同時起哄,自己人因此事件而紛爭不斷,最後校長、醫學院院長,醫院院長以及副院長紛紛引究辭職或被逼下台,讓外人看不懂到底內亂的真正原因是什麼,沒人知道內鬥何時才會結束,目前全案已進入法律程序,還在訴訟當中,刑事部分的判決也將是醫界非常關切的大事。

格主確實是被醫院的網頁內容誤導了,院內的改革表面上看起來,已經暫告一段落,但也有人說現在才要開始,因此參訪團似乎掃到了颱風尾而覺得尷尬。尷尬


所謂Propofol Infusion Syndrome(PRIS),是極為少見且致病機轉尚未清楚的副作用,發病後的臨床症狀以代謝性酸中毒(Acidosis)最常見(佔80%),所以Propofol使用中的病人如有此現象,必需懷疑PRIS,其次是CK(Creatinine Kinase)上升伴隨橫紋肌溶解症,心律不整,高鉀離子血症甚至心跳停止。48小時以上的高劑量給藥,或短時間內的大量給藥也可能發病,死亡率並不算低(34~64%)。

唯一的治療就是停藥,但是停藥後也有發病的情形,所以持續監測生命徵象是有必要的,反正使用者絕對不要忘記此藥有可能發生PRIS就對了。此外,Propofol給藥中,病患的尿液有可能變為綠色、粉紅、白色、褐色或紅褐色的奇特現象,但這似乎不是醫護人人皆知,其原因不明,文獻說基本上這是無害,所以停藥後就會正常。前述病童曾被指出尿液有顏色異常,但專家認為不一定有意義。

總而言之,我們的參訪團學到了,重大事件的發病,如果缺乏團隊的合作及健全的病安文化,可能的預後可以波及整個醫院,此嚴重度,應該足夠警惕我們想要深入瞭解的團員。

本來有醫界巨人之稱的東京女子醫大,在重摔ㄧ跤之後,恐怕還要5年才能再站起來或站得穩,這不是只有改善知識不足、溝通不良、違反SOP等貢獻原因就可解決問題,沒有良好的Leadership 及Accountability(當責的態度),安全文化還是不夠成熟,哪一天當運氣不好時,還是會繼續發生類似的醫療不良事件,我們老遠跑去日本給自己上了一課,不虛此行(?), 因為有該院的遭遇,及對待外賓參訪的態度作參考,我們確實必需引以為戒,期待台灣的病人安全會更好。掰掰(881、咕掰)

 

<延伸閱讀>
*導致日本兩所大學附設醫院嚴重受罰的病人安全事件
*巨星麥可逝世週年看Propofol給藥安全
*病安外章ー植髮手術中的麻醉死亡與PROPOFOL
*東京女子醫大「醫療疏失的真相」ー最終完結篇


 

( 知識學習健康 )
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引用
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