格主最近在與一群有心要學習更多RCA（根本原因分析）的護理人員討論案例時，驚聞一句有點兒怪異的特殊名詞，即是＂輸血的SOP當中有三讀五對＂的這個步驟～OMG～這是我生平第一次聽到有這樣硬ㄠ的＂創意＂，當場很想請她拿出醫院的SOP來看看，至少在英文、日文及西班牙文的文獻中，肯定是沒有三讀五對這回事的。

根據學者針對醫療風險，與其他行業的危險度之分析比較圖(Amalberti 2005)，因輸血死亡的風險，被認為大概是10的-6次方，可與民航機的飛安水準對等，原則上已經可說是超安全(Ultra-safe)的一種醫療行為。

血品在醫療上被歸類在藥品裡面，但卻隸屬於血庫及輸血委員會的管轄範圍，並常設於檢驗科裡面也是事實。

然而，不知是否因為血品即是藥品的邏輯，該案例係發生於開刀房，主要是因受訓中的麻醉學員，從房間外的溫血槽取出錯誤的血品(血袋)後，就直接掛血輸注病人體內，所幸因早期發現錯誤，而未釀成大禍。

國外對輸血安全性的重視，除了全球大致都有非常相似的Protocol以外，可從他們對正在接受訓練者的內規略知一二。

例如哈佛附設醫院之一Brigham Women’s Hospital對Young doctors的工作規範，確實明訂第一次輸血時，務必知會主治醫師，這與給病人執行第一次灌食(NG feeding)時一樣，都是擔心第一次的反應或發生意外而格外慎重。

反觀國內的教學醫院，醫師有太相信，由學姊帶學妹兩人就能勝任輸血作業的趨勢！

其實在美國、英國及加拿大，異型輸血(ABO incompatibility transfusion)即是事態非常嚴重的一種Never event(絕對不該發生，但可以避免的事故) ， 也是美國健保CMS行之有年的No-pay不給付之醫療疏失，每家醫院都不能沒有P &P(Policy and Procedures)含事後對策。

此次格主看到使用醫策會規定的手法，就上述案例所分析出來的一個重要根本原因卻是：設備不足，結論是負責分析根本原因的團隊，要求院方要添購溫血槽，但他們也幸運地獲得院方核可，以為這樣就能解決問題。依個人觀點，這是本末倒置根本沒有抓住重點！

因為，掃描血袋及病人手圈(Wrist band)的條碼and/or徹底執行雙人核對，才是最有效能預防輸錯血的方法，此案例並沒落實執行即是最大的錯誤，因此如果不能靠電腦來確認病人身分，那完全忽略病人姓名，純粹只用手術房號(如第3房)做辨識，也是另一個大錯，等於用床號來辨識病人一樣，是容易犯錯的原因，故不建議使用。

講來講去，最重要的目標:”Right patient, right blood”，要靠充分的溝通是先決條件(Bolton-Maggs and Cohen,2012)，但分析團隊卻沒有發現＂溝通不良＂是根本原因之一的問題。

使用醫策會的複雜版本，一下子弄屏障，又一下子要找有無系統性的問題等等，不是絕對必要的工具用了一堆，反而模糊了焦點(真正的問題)，讓使用者充滿信心，可惜在雞蛋裡頭被格主發現有好幾根骨頭。該RCA的結論雖有談到未遵照SOP是原因，但這還不是根本原因，因為背後另有原因，如SOP有暇疵、溝通不良、教育訓練不足，掛血前(在Bedside)沒用Bar Code Scan，也沒做到Double Check(最重要把關)，顯然有溝通不良的問題，但未被提及。

雖然共用溫水槽確實是一個風險，勉強可說是設備不足，但不能把每個手術房間沒有單獨可使用的溫血槽，當作就是一個根本原因。其實分析者只要善用五個為什麼(Why)，大概就能找到答案了。

讓一個麻醉護士帶著她的學妹，負責輸血業務可能是件不得已的事，但如果沒有白紙黑字明載學員的工作規範，未來還是可能會再犯同樣的錯誤。另外還有一個不能被排除的問題，即是督導不周Lack of Supervision的事實，也就是Leadership有問題。此案例分析到最後的結論是，要求醫院添購高價的設備，但依個人觀點，這只是浪費金錢，沒有把該花的錢花在刀口上，其背景原因，好的面向是最高主管相信RCA的討論結果，可惜的是充分授權給功力尚不足的RCA團隊，去主導一切所致？！

異型輸血事故最普遍的問題，通常不是檢驗錯誤就是病人身分錯誤，要不然就是取錯血品(血袋)，因此領血以後的核對工作，最好是用條碼系統(Bar Coding)，反正最後一次的把關應該發生在掛血前的病人Bed side，而不是房間外面。沒有Bar Code的地方，"雙人核對"則是絕對必要條件。有些醫院為了避免把錯誤血型的血品輸入病人體內，而規定輸血中務必在點滴架上掛牌周知，以清楚告示血型為何，相信這也是有意義的。

總而言之，RCA的目的是要找出根本原因，預防再犯，但格主發現，自我感覺良好的醫院實在是有增加趨勢，此案例分析者務必瞭解，最根本的問題是在每一個核血的過程，都要確認病人身分並做溝通，最後的把關必需在病人的床邊執行，而非房間外面。

多數人以為跟著(拜?)醫策會推行的版本就能搞定結案，但令人失望的是，以此案例來說，分析者並沒有找對應該訪談的人釐清事實，缺乏人證、物證、 RCA Team並未瞭解溝通的環節錯在哪裡，也缺乏Human Factors用在RCA的正確概念，忽略溝通不良的問題以及不敢挑戰Leadership的萎縮態度，以上僅供參考，以免陳迷在搞不清楚狀況的RCA分析手法中，誤以為這樣就好了(Culture of mediocrity)。