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重大生產事故的原因分析與病人安全
2016/06/20 10:01:20瀏覽1384|回應0|推薦3

有名的Harvard Study(哈佛)曾說過,產科住院病人當中,有1.5%會遭遇醫療不良事件,其中又有38.3%是因醫療疏失。

Joint Commission的警訊事件Alert #30: Preventing Death and Injury during Delivery,即是一個很好的參考資料。有些人是看了這些資料以後,才知道分娩前後發生各種醫療不良事件的可怕。烏雲飄過

依據2015年12月三讀通過的生產事故救濟條例,在生產過程發生之生育事故,不論有無醫療疏失可申請救濟,符合申請條件的,皆由國家提供最高200萬元的補償金額!

這對解決產科醫師人力或許有正面的效果,還是要給予肯定!

然而有識人士,曾建議有爭議的事件,應由第三方公正機構執行根本原因分析,才對得起無辜的受害者,但此案不幸卻遭衛福部封殺,因此醫改會曾公開批評,這種類似球員兼裁判的制度,恐怕會淪為免責法案,呼籲醫界要正視這個問題。

最近,也聽說衛福部為了促進婦產醫學照護品質,同時也是為了因應生產事故救濟條例之實施,將由醫策會舉辦兩梯次的RCA(根本原因分析)訓練課程,以便協助相關機構通報重大生產事件,或重大生育事故之根本原因分析。

多數人都贊成先給錢補償的原則,也就是給錢後再來探討原因。但值得注目的是,有高達80%的民意認為,政府應委託公正第三人,進行重大生產事件的調查~RCA的真實性與結果都會面臨挑戰。

那到底所謂的重大生產事件?或生育事故指的又是什麼?

可惜格主認真地上網查過幾次,卻一直找不到答案,由此可見這是一件沒有共識的事,而且有模糊地帶。有誰能告訴我,這個很重要的答案嗎?通常我們會看傷害的嚴重度,來決定要或不要做RCA。這樣看來,似乎所有提出申請救濟的,自認是重大事件的,只要有做RCA給交代,大概會通過。是這樣嗎?懷疑

其實,連何謂「重大」的事件都沒被清楚界定出來的法條,不太能令人信服!

到底如何能公正審查符合救濟的條件,並釐清為何發生這件事情呢?總是要有定義吧!而RCA訓練課程也只不過150分鐘,這樣就能真正搞定入門者知道How to RCA嗎?
這又是一個只做半套的很好例子,難道台灣社會的價值觀就是這樣嗎?讓醫院可以自己說了算嗎 ?!誰能相信,初學者在速成班學到的RCA手法,可以預防再犯同樣的錯誤,即使當事者沒有錯誤或不願意承認錯誤。況且RCA是要檢討統為何出錯,不是就個案(病人因素)討論致病機轉。

做RCA(根本原因分析)真正的目的,並不是要追究責任,而是要找出犯錯的原因,以預防再犯同樣的錯誤。

但,如果RCA只是為了應付請款(申請撥款救濟)寫寫報告,那就太糟糕了!希望這不是一般醫界人士對RCA應有的認知與態度。尖叫

格主可不認為,重大生產事故如羊水栓塞(發生率有學者說是8千到8萬分之一),產後大出血甚至凝血障礙(DIC)及腦性麻痺的RCA,有那麼簡單就能找出「根本」原因。產科DIC的基礎疾病與病變很複雜,有些死亡案例是沒做病理解剖或Autopsy Imaging(死亡後將全身CT影像存檔)根本無解,所以沒理由說是根本原因。

以下只是格主以積極推廣RCA教學,與病人安全文化工作者的身分,必需提出一些忠告,期盼相關者不要操弄立意很好的賠償制度,讓深度不夠,沒有真相的RCA變成唬人的工具。

從日本的產科醫療補償制度(下設不同功能的營運,審查,原因分析,再發防止,異議審查及調整(=審議重大疏失的賠償責任)等委員會,我們有很多可以向他們學習的地方。在此必需強調他們的補償制度,主要是針對胎兒/新生兒缺氧導致的重度腦性麻痺,而不是原因複雜的母體死亡。

一般的RCA概念認為「再發防止」,是找出根本原因後必然連帶處理的一個步驟,在日本的制度中,兩個委員會是分工合作,這也沒什麼不好,讓制度顯得更完整,更有責任感,又更精緻。為了預防糾紛或上法庭,早期解決,實有其必要性,但有時效性地逼結論,必然伴隨著高難度。尷尬

日本的院內醫療事故調查委員會,依照規定需要有跨科室的專家成員參與,甚至聘請外部委員以昭公信,所以絕不容許由自己人關起門來黑箱作業,因為這樣的RCA根本沒有公信力。

以下是「再發防止委員會」所重視的檢討事項,上述由醫策會主導的訓練課程,自稱是根本原因分析(RCA),雖然立意很好,但不一定會被他人認定是RCA(You don’t know what you don’t know! ),有用詞不當的疑慮,但至少有心想要調查真相的人,應該考慮或做到的事項包括:

*檢討現行的SOP有無瑕疵,收集相關文獻含類似的案例
*查看門、住診病歷含產前超音波檢查及產程胎兒心音監測資料(Intrapartum fetal monitoring, Cardiotocogram)
*在執行催生前,有無取得書面同意
*以及任何子宮收縮劑的給藥方法及劑量是否符合規定
*確定討論的案例是否有遵守業界的共識(Guidelines),如決定以產科用鉗子(Forceps)介入或使用真空吸引器(Vacuum Extractor)時,其次數在5次以下且執行時間在20分鍾以內,萬一決定要施行緊急剖腹產,其時機是否有延誤,另外針對高危險妊娠案例
*在娩出嬰兒時也要確認有無新生兒專科醫師Stand by或熟悉新生兒急救(Neonatal resuscitation)的醫護人員在場
*母體或嬰兒如遇必需緊急轉院的情形,其體制上是否沒有瑕疵等等

以上任何問題的背後,都可能還有其他潛在原因,參與分析者如果能追根究底,不厭其煩地質問為什麼,或許就能得到比較完美的答案。

常見的原因不外乎是:督導不周、領導能力不足、資訊不足、經驗不足、教育訓練不足、人力不足、醫護/醫病溝通不良、
儀器設備(維修)不足、缺乏團隊合作、沒有SOP或違反SOP…...等等。但重症腦性麻痺的原因探討,往往需要追朔到懷胎中的異常(病程),而非僅是分娩過程的異常。


事實上硬要找出根本原因恐有困難,或許只能說是初步認定的原因分析,或「另類」的RCA,不足以稱為"可證明因果關係的真正RCA",所以日本的救濟制度不使用「根本」兩個字,以免混淆視聽。

總而言之,格主雖然不是產科醫療事故的專家,但非常擔心和介意走樣的另類RCA,會被用來打發複雜性很高的重大生產事件的真相調查。尷尬

目前生產事故救濟條例依法已經正式上路,我們希望能看到的,是雙嬴的局面,但站在病人安全的立場,針對可獲補償,或賠償的重大生產事件(雖然定義不明),我們不能刻意降低分析原因的水準,冒然自稱院方已完成根本原因分析,讓一些對於RCA一知半解的醫療人以為,RCA就是那麼簡單,可用來忽哢對方的一個「滅火」手段。

相信參加過RCA工作坊,並實際演練過正統分析步驟的學員們,應該不會認為RCA可以隨便搞定它。個人建議醫界不要濫用RCA這個可能誤導別人的名詞,明明是沒有按部就班找到根本原因,也沒有證實死因,就宣告已完成根本原因分析。這個結論必需公開、上呈並給家屬一份是日本的作法。

如果醫病關係不好,還可能被批自欺欺人或挨告,得不償失。這其實就和沒有「三讀」只有「五對」的給藥,一律通稱已作完「三讀五對」的台灣文化有何兩樣?明顯就是錯誤用詞(Misnomer),或寧可被說是硬ㄠ或誇大嗎?無論如何,社會的訴求還是希望能看到易懂、有水準而且可信賴的原因分析報告書,而不是一個深度不夠的簡單文件,被曲解或辯稱為RCA的亂象,還請大家三思並想清楚!微笑

<延伸閱讀>
*日本產科醫療補償制度與病人安全

( 知識學習健康 )
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引用
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