近年來，醫策會雖很積極推廣TPR通報系統的加入與運用，但格主最近在花蓮演講時，卻意外發現有很多學員，竟然弄不清楚Near Miss真正的涵義，而只會盲目死背認知上稍有問題的定義，讓格主有種大家都白忙一場的失望！

究其原因，有可能是被誤導，但又不方便問，當時是誰沒有把正確的定義教給初學者。

錯誤的觀念是：他們一直以為Near Miss，一定要有人即時介入或攔阻才算。

格主回到台中後，趕緊上醫策會網站搜尋，並瞭解問題在哪裡？

結果發現，它所界定的病人安全名詞當中， Near Miss(跡近錯失)的意思，確實有令人很難懂的地方。

官版正式定義為："由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。"

問題就在～"不經意"的這個用詞是哪裡來的？

希望能與代表性的文獻比對一下並做解釋，以免在華語世界變成怪咖。

何必用難懂的字眼，來讓病安語言更複雜呢？

格主自認，可能因為個人的中文造詣不夠深(因我國小畢業就赴日本求學)，所以實在看不懂醫策會的所謂「不經意」，這三個字的涵義。

但此翻譯與國外文獻不同的是，將這三個字(反)翻回英文，就會有被扭曲原意的感覺，除此，發生Near Miss不一定要有介入行動，事實證明如果完全沒人理會，或順其自然，病人仍然可能僥幸逃過一截，免於禍害。

因為原始的定義，或國外的病安文獻都未强調要有「貴人」或救命恩人的出現，所以只要運氣好的人，就有可能以Near Miss收場，而非一場災難或悲劇。

因此Near Miss，曾被國外學者比喻其距離一個悲據只有1或2英吋(Inch)遠。

前述的學員們都以為Near Miss的定義，除了醫策會的版本以外，沒別的，且「跡近錯失」，似乎像是有"註冊商標"的專有名詞。

遺憾的是，他們的老師並沒有講解過Near Miss 真正的意思。有鑑於此，請不要嫌格主「鷄婆」，格主決定從詞源(Etymology)說起。。。。

"Near Miss"在各行業，可能都有獨特的中文翻譯名稱與定義。

一般人用「千鈞一髮」、「虛驚事件」、「揑一把冷汗」、「好險喔! 差點就...完蛋了或死定了!」等表達方式，大概就能有那種Fu(Feeling)，實在比醫策會自訂的怪怪用詞易懂太多了！

以下列舉幾種情形做解釋....

最典型的例子，即是兩架飛機在空中，出現突發的「異常接近」現象。

當然兩台迎面而來的任何交通工具在馬路上、海上甚至鐵軌上，以些微的距離或時間差異，互相閃過而免於對撞，像這種發生「擦身而過」的驚險畫面即是"Near Miss"。

在ESPN頻道上，也曾看過奔馳中的兩部F-1賽車，於轉彎處，為了爭奪優勢而企圖卡位，眼看差點就可能會翻車起火，結果雖然互相來得及閃開，但車身分別都擦撞護欄，兩位選手意外地都沒受傷，但因看得出來大勢已去，只好退出比賽，這也是另一種Near Miss。

在中國大陸，被解說稱為「虛掠事件」、「未遂事件」或「幸免錯誤」。

再舉一個棒球比賽中的例子.....

兩位外野手，同時拼命跑向一個由對方擊出的高飛球，而互相把隊友撞倒在地，雖然其中一名外野手成功地接住高飛球，但瞬間被撞倒後，還好球仍被穩穩接住，沒從手套中掉落出來。

請問此時應稱為"Near Miss"？還是Near Hit？

Miss是失誤，Hit則是安打。

對守備者而言，差點就漏接，但對打擊者的球隊而言，差點就可獲安打。

其實在英文Near Miss就等於Near Hit。

以棒球為例，攻守双方因為立場不同，說法不同是可想而知，差點就沒接殺出局(失誤Error)等於是給對方一隻安打的機會。

在醫療上，Near Miss=Near Hit=Close Call=Good Catch=Potential Adverse Event.以上全都是同義語。

所謂的Good Catch，就等於棒球比賽中的選手，把球接得好(Nice Catch)，即Fine play，在醫院裡可指任何，漏洞抓得好或攔截成功的情境。

發生Near Miss的案例，不勝枚舉，幾乎每家醫院都經驗過，譬如因病人辨識錯誤而差點就給錯藥，開錯刀或輸錯血........"好家在"沒犯錯是因人為或天命？

所以Near Miss(英文)的定義，可以指人(someone)或事、物(something)nearly missed injury。

但重要的是，傷害並沒有實際發生。

原因可能有二：
1、即時/適時(Timely)的介入=更正或導正(Corrective action)。
2、純粹只是運氣好(By chance or result of good luck)。

提倡用藥安全的知名國際學術團體(Institute for Safe Medication Practices, ISMP)於2009年9月的會訊中，曾公開其3800位以上的讀者，對Near Miss的定義所做的調查報告。

結果是，絕大多數(88%)贊成，把Near Miss當作是一種已經發生的疏失(Error)，只不過是幸未波及(did not reach)病人而已。

唯有3%的回應者，把Near Miss定義為An error that reached the patient(已發生在病人身上)但幸未造成傷害。

更有名的AHRQ對Near Miss的定義，則是簡單明瞭：
An event or situation that did not produce patient injury, but only because of chance.意即未造成病人傷害，逃過一截就是因為運氣好或僥倖。

WHO對病安通報草擬的Guidelines中，針對Near Miss的定義也是大同小異，同樣强調兩個條件：
1.Because of chance or
2. because it is intercepted

可見以上具有指標性的三個權威機構，均與醫策會的不同。
( ～拜託把By chance的意思弄清楚)

Near Miss的發生，是一種警訊(Warning sign)，在臨床上暗示著，系統中仍有改善安全的空間，因為如不加以重視，或提高警覺，日後可能遭遇更嚴重的不良結果。

所以從Near Miss通報系統的功能，就能瞭解整體機構安全的全貌。

總結論是，不管Near Miss 又稱為什麼，或您愛用哪一個名稱，確定人家聽懂比較重要，不要"不經意"地表達錯誤。

Near Miss位於安全金字塔(Safety pyramid)的最下端，發生頻率(案例)是極重度傷害的數十，甚至數百倍(冰山的一角理論)。

因此醫院應積極教導員工通報Near Miss的意義與重要性，一樣重要或許更重要的則是，(讓大家)學習的精神與文化(Learning culture)，請切記對醫院的安全/品質管理而言，內部通報系統遠比外部通報系統重要，建議純粹只為配合TPR系統而通報的醫院，儘快導正錯誤的觀念，强調收案的對象應該更全面，以免浪費有心通報Near Miss的員工的時間與心力！