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病安小語--細說Near Miss(跡近錯失)一詞
2011/07/11 09:50:57瀏覽13817|回應2|推薦1



近年來,醫策會雖很積極推廣TPR通報系統的加入與運用,但格主最近在花蓮演講時,卻意外發現有很多學員,竟然弄不清楚Near Miss真正的涵義,而只會盲目死背認知上稍有問題的定義,讓格主有種大家都白忙一場的失望!


究其原因,有可能是被誤導,但又不方便問,當時是誰沒有把正確的定義教給初學者。

錯誤的觀念是:他們一直以為Near Miss,一定要有人即時介入或攔阻才算。

格主回到台中後,趕緊上醫策會網站搜尋,並瞭解問題在哪裡?

結果發現,它所界定的病人安全名詞當中, Near Miss(跡近錯失)的意思,確實有令人很難懂的地方。

官版正式定義為:"由於不經意或是即時的介入行動,而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。"

問題就在~"不經意"的這個用詞是哪裡來的?

希望能與代表性的文獻比對一下並做解釋,以免在華語世界變成怪咖。

何必用難懂的字眼,來讓病安語言更複雜呢?

格主自認,可能因為個人的中文造詣不夠深(因我國小畢業就赴日本求學),所以實在看不懂醫策會的所謂「不經意」,這三個字的涵義。

但此翻譯與國外文獻不同的是,將這三個字(反)翻回英文,就會有被扭曲原意的感覺,除此,發生Near Miss不一定要有介入行動,事實證明如果完全沒人理會,或順其自然,病人仍然可能僥幸逃過一截,免於禍害。

因為原始的定義,或國外的病安文獻都未强調要有「貴人」或救命恩人的出現,所以只要運氣好的人,就有可能以Near Miss收場,而非一場災難或悲劇。

因此Near Miss,曾被國外學者比喻其距離一個悲據只有1或2英吋(Inch)遠。

前述的學員們都以為Near Miss的定義,除了醫策會的版本以外,沒別的,且「跡近錯失」,似乎像是有"註冊商標"的專有名詞。

遺憾的是,他們的老師並沒有講解過Near Miss 真正的意思。有鑑於此,請不要嫌格主「鷄婆」,格主決定從詞源(Etymology)說起。。。。

"Near Miss"在各行業,可能都有獨特的中文翻譯名稱與定義。

一般人用「千鈞一髮」、「虛驚事件」、「揑一把冷汗」、「好險喔! 差點就...完蛋了或死定了!」等表達方式,大概就能有那種Fu(Feeling),實在比醫策會自訂的怪怪用詞易懂太多了!

以下列舉幾種情形做解釋....

最典型的例子,即是兩架飛機在空中,出現突發的「異常接近」現象。

當然兩台迎面而來的任何交通工具在馬路上、海上甚至鐵軌上,以些微的距離或時間差異,互相閃過而免於對撞,像這種發生「擦身而過」的驚險畫面即是"Near Miss"。

在ESPN頻道上,也曾看過奔馳中的兩部F-1賽車,於轉彎處,為了爭奪優勢而企圖卡位,眼看差點就可能會翻車起火,結果雖然互相來得及閃開,但車身分別都擦撞護欄,兩位選手意外地都沒受傷,但因看得出來大勢已去,只好退出比賽,這也是另一種Near Miss。

在中國大陸,被解說稱為「虛掠事件」、「未遂事件」或「幸免錯誤」。

再舉一個棒球比賽中的例子.....

兩位外野手,同時拼命跑向一個由對方擊出的高飛球,而互相把隊友撞倒在地,雖然其中一名外野手成功地接住高飛球,但瞬間被撞倒後,還好球仍被穩穩接住,沒從手套中掉落出來。

請問此時應稱為"Near Miss"?還是Near Hit?

Miss是失誤,Hit則是安打。

對守備者而言,差點就漏接,但對打擊者的球隊而言,差點就可獲安打。

其實在英文Near Miss就等於Near Hit。

以棒球為例,攻守双方因為立場不同,說法不同是可想而知,差點就沒接殺出局(失誤Error)等於是給對方一隻安打的機會。

在醫療上,Near Miss=Near Hit=Close Call=Good Catch=Potential Adverse Event.以上全都是同義語。

所謂的Good Catch,就等於棒球比賽中的選手,把球接得好(Nice Catch),即Fine play,在醫院裡可指任何,漏洞抓得好或攔截成功的情境。

發生Near Miss的案例,不勝枚舉,幾乎每家醫院都經驗過,譬如因病人辨識錯誤而差點就給錯藥,開錯刀或輸錯血........"好家在"沒犯錯是因人為或天命?

所以Near Miss(英文)的定義,可以指人(someone)或事、物(something)nearly missed injury。

但重要的是,傷害並沒有實際發生。

原因可能有二:
1、即時/適時(Timely)的介入=更正或導正(Corrective action)。
2、純粹只是運氣好(By chance or result of good luck)。

提倡用藥安全的知名國際學術團體(Institute for Safe Medication Practices, ISMP)於2009年9月的會訊中,曾公開其3800位以上的讀者,對Near Miss的定義所做的調查報告。

結果是,絕大多數(88%)贊成,把Near Miss當作是一種已經發生的疏失(Error),只不過是幸未波及(did not reach)病人而已。

唯有3%的回應者,把Near Miss定義為An error that reached the patient(已發生在病人身上)但幸未造成傷害。

更有名的AHRQ對Near Miss的定義,則是簡單明瞭:
An event or situation that did not produce patient injury, but only because of chance.意即未造成病人傷害,逃過一截就是因為運氣好或僥倖。

WHO對病安通報草擬的Guidelines中,針對Near Miss的定義也是大同小異,同樣强調兩個條件:
1.Because of chance or
2. because it is intercepted

可見以上具有指標性的三個權威機構,均與醫策會的不同。
( ~拜託把By chance的意思弄清楚)

Near Miss的發生,是一種警訊(Warning sign),在臨床上暗示著,系統中仍有改善安全的空間,因為如不加以重視,或提高警覺,日後可能遭遇更嚴重的不良結果。

所以從Near Miss通報系統的功能,就能瞭解整體機構安全的全貌。

總結論是,不管Near Miss 又稱為什麼,或您愛用哪一個名稱,確定人家聽懂比較重要,不要"不經意"地表達錯誤。

Near Miss位於安全金字塔(Safety pyramid)的最下端,發生頻率(案例)是極重度傷害的數十,甚至數百倍(冰山的一角理論)。

因此醫院應積極教導員工通報Near Miss的意義與重要性,一樣重要或許更重要的則是,(讓大家)學習的精神與文化(Learning culture),請切記對醫院的安全/品質管理而言,內部通報系統遠比外部通報系統重要,建議純粹只為配合TPR系統而通報的醫院,儘快導正錯誤的觀念,强調收案的對象應該更全面,以免浪費有心通報Near Miss的員工的時間與心力!

 

( 知識學習科學百科 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=5406743

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sara sara
2018/02/09 16:53
如果中英混用,定義模糊,在醫療…等專業領域是危險的。
回到英英解釋中查詢真義,就語文來說,可能較明確。
您的分享很重要,謝謝您~🙏💖(peiwen1002@gmail.com)

好難聽
等級:2
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2015/09/23 10:41
"跡近錯失"還是"幾近錯失"?