網路城邦
上一篇 回創作列表 下一篇   字體:
到底麻醉前幾小時還能讓病人吃喝東西
2011/03/15 16:16:28瀏覽3136|回應0|推薦2

有關麻醉前幾小時,還能讓病人吃喝東西?從標題看來,這是很實際的問題,但是並沒有很明確的答案。

雖然各醫院都訂有準則供相關人員遵循,然而負責麻醉的主治醫師,却因人而異,經常Case by case,製造不少例外。

有些外科醫師,為了趕刀,把病情小題大作,聲稱很急有生命危險,有些則說要靠交情,也有人是為了個人原因,很客氣地與麻醉科交涉,是否能把非緊急的當作緊急手術,勉强提前手術。

坦白說,只有大原則,卻沒有學理依據,格主從事麻醉工作約35年,一直有此印象。

為什麽會有不成文的規定,或太有彈性的現實?讓局外人批評麻醉科做事不太有原則,隨興或隨情緒可以有很多例外的話,容易被解釋成不好商量、刁難、不配合等...加深誤會的對立關係。

到底誰才是以病人「安全」為中心呢?

最近有學生問到:去年底,醫策會公告的手術安全把關手冊中,建議一般成人在麻醉前要禁食8小時,而質疑BLOG上一篇文章ERAS Protocol中,怎會在術前2小時,還給病人喝大量含炭水化合物的飲料?這是什麽奇怪的道理?

常年以來,依照慣例,要開刀及麻醉的病人,會被告知在手術前一天晚餐後,就不要再吃東西,頂多在半夜萬一醒來或口渴,仍可喝點水,以後就嚴禁吃或喝。

這是根據五、六十年前,手術病人比較常發生吸入性肺炎(Aspiration pneumonitis),而不治死亡的時代所發展出來的古老觀念,或死板的通稱NPO(Nothing Per Os)時間。

隨著麻醉技術、麻醉藥物,以及麻醉監測設備的日益發展和完善,麻醉中發生吸入性肺炎的危險性,及頻率已大幅下降。

尤其在1980年代,學者開始質疑空腹時間太久。

事實任何治療處置及醫療行為,包括氣管內管的插管動作,都多少存在著一定的危險性,風險的大小因手術的性質、種類(如緊急手術),病人的全身狀況和體質而各不相同,如腸阻塞、肥滿、糖尿病、孕婦、食道疾病Achalasia、外傷,及使用嗎啡類藥物病人的胃容物(Gastric contents)排空時間(Gastric emptying time)都會延長所以都是高風險。

正常人的胃容物,含固體食物與液體食物的50%,在2小時後就會到達12指腸,而手術2小時前的飲水,並不會增加胃容物存留。

其實一整晚的絕飲食(NPO),也無法絕對預防吸入性肺炎。

在急診領域的調查報告,也發現孩童鎮靜中的合併症,與NPO時間沒有因果關係,又何況吸入性肺炎真的是太罕見了,發生率約為1/7000~1/2000,也有每一萬例0.8-3.1件的報告,死亡率則介於1/7.2萬~25萬例。

難怪有很多人都會以為,肚子裡面有東西即NPO時間不夠,也不會怎樣,很安全,請麻醉科多留意就好了;或許這是因為太少發生問題,所以也就不怕胃內食物逆流或吸入肺部,甚至由非麻醉科執行的鎮靜(Moderate Sedation)也出現忽視要求病人空腹(NPO)的情形。

吸入性肺炎一旦發生,其預後取決於吸入胃內容物的「量」,及它的酸鹼度(pH)。一般而言,被吸入的量越多,pH值愈低的案例,病情會愈嚴重。

由於胃液的分泌量是0.4-2.0mL/kg/h,且性質近似塩酸(HCl),如果被吸入就會灼傷呼吸道,而固體胃內容物則因粒子較大,可能阻塞呼吸道的某個部位,導致肺泡低換氣狀態(Alveolar Hypoventilation)。

典型的吸入性肺炎,又名Mendelson症候群,依定義是吸入pH2.5的胃液,達25 mL就算是成立。

胃容物可分成兩大類:即是有型的「固體」及「液體」。

依其成分也可細分為透明液體(Clear fluids or liquids)如白開水、礦泉水、罐裝飲料、果汁、茶及咖啡。

健康的病人(Healthy patients)在術前2小時仍可飲用,但被列為是不健康(Unhealthy)的病人則要加倍,限制空腹時間(Fasting)4小時。

另一類型的液體稱為Full liquids,尤其指的是「酒」!建議病人必需等至少6小時才能上麻醉。

另外餵母乳的乳幼兒,要NPO4小時,餵奶粉或其他Nonhuman milk的,則要空腹6小時。

如病人攝取固體食物,通常建議要6-8小時的空腹時間。

6小時適用於輕食(Light meal),大餐或吃油炸食物則應考慮8小時。

以上是參考美國麻醉醫學會(ASA)的準則,但面臨分秒必爭的緊急手術,及假冒急診刀,或麻醉科莫名其妙特別通融的案例則不在此限。

結論是,有準則(Practice guidelines),但實際發生吸入性肺炎的風險超低,有的人不怕萬一,願意賭賭看!至於要不要冒險(Take risk),完全是麻醉醫師自己的選擇,為了評鑑而準備的SOP根本沒用。

看來病人在半夜過後,就禁吃固體食物仍然是業界的共識;手術排在下午的病人,於手術當天早上照常進食,(NPO時間小於6小時的),還是照麻不誤,所以太有彈性的醫囑及作為,似乎給了學生一個「沒答案」的交代,真不好意思!


 

( 知識學習科學百科 )
回應 推薦文章 列印 加入我的文摘
上一篇 回創作列表 下一篇

引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=4980822