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全身麻醉中發生牙齒傷害的風險管理
2011/03/04 09:59:39瀏覽5162|回應0|推薦2

所有資深的麻醉醫療工作人員,幾乎都曾經驗過病人的牙齒,在麻醉中受傷的意外。

有些情形的確是無意中發生(照護者認為不知何故但牙齒卻脫落),有的是技術上無法克服(病人有嚴重暴牙且要開刀的部位是兩側鼻孔),而有的純粹是執行插管的動作粗魯或不正確所致。

不管真正原因為何,病人因被弄斷牙齒,而向醫院索賠的情形時有耳聞。

格主認識的同行老友,過年前運氣不佳,碰到一位滿口爛牙(事後才說?)的72歲老人,要緊急開盲腸,在沒有仔細評估口腔內的狀況下,讓麻醉技術員(獨立作業?)匆匆插管後,就開始上全身麻醉,術中一切順利無恙,但術後卻由家屬發現有兩顆牙齒不見了,而質疑是否門齒被弄斷(Avulsion)。

但麻醉人員否認在插管時有異常,然而家屬認為有人說謊乃態度強硬,堅持院方要給個合理的交代。

牙齒被發現確實掉了兩顆,但何時發生的?在哪裡發生的(開刀中?在恢復室? 或是在回病房後?)卻無法證實? 真是傷透腦筋!

家屬嗆聲,三天前看過牙醫診所,且握有證據牙齒還在,但家屬也在隔天才嚇然發現(?),恢復室及大小夜班的護理紀錄都未提及。

但該院在初步檢討時,多數人都責怪麻醉,正因麻醉前評估表上有被勾選"n.p.",意即(-)沒有異常或值得記載的東西。

其實這位老兄,無奈地說,他只憑外觀排除困難插管而已,卻忘記查看牙齒的狀況而有點自責,是否會挨告還不知道,雙方都正在攻防交戰當中,或許已在喬賠錢的價碼了也說不定(?)。

所以格主想藉由他得到的教訓,談談這個原則上,應該可以預防的病安事件。

至少在術前評估沒做好這一點,他坦承已經站不住腳了,也不敢說麻醉技術人員插管時,他沒在場,所以被怪罪與插管動作有關,似乎也無法撇清。在此只能把這個合理的懷疑(吃案? 或使掉落後毀減證據?),這個病例的老人有點痴呆不善於表達,術後家屬指責時,緊急照的X光,並未發現有任何牙齒在呼吸道或消化道,但也沒人看到已排出體外,暫定就是朝「醫源性」這個方向加以陳述,以供參考。

全身麻醉中,發生牙齒受傷的頻率大約是0.01-12.1%,麻醉教科書上也大概都會提到牙齒傷害(Dental Injuries),是插管動作不很罕見的合併症。但是最高發生率12.1%是唯一的Prospective Study,且是來自台灣,其他來自英美、紐澳及日本的回溯性統計都低於0.7%。

最好發的傷害部位是左側門牙,這表示右撇子的插管者居多;發生傷害的時間點最多的是插管時(45%),不明佔33%,其餘可能發生在拔管時。

傷害的程度包括脫臼、亞脫臼,斷裂或假牙(補綴物Crown/Bridgework)脫離,更嚴重的情形是,掉落的牙齒,眼睜睜地看著它往下滑而不知去處,且病人已經拔管,此時的恐慌是,牙齒掉進呼吸道而非食道,萬一在X光上被證實,必需緊急上麻醉用支氣管鏡取出。

一般而言,插管動作能否順利進行,取決於很多因素如:
*病人無開口障礙
*沒有暴牙
*口腔內及咽喉無異常障礙物
*頸椎的可動範圍正常
*喉頭鏡的燈光夠亮
*喉頭解剖正常及喉頭鏡的使用技巧正確

牙齒搖晃或鬆動的主因,在老年人通常是牙周病,在孩童則是蛀牙,在任何年齡都可能發生的是外傷。

麻醉前的評估,通常會把重心放在插管是否有困難,此時通常會請病人張開嘴巴(Mallampati分類),順便也會看是否有暴牙、假牙或搖晃的牙齒。這個評估結果,必需要有記錄才能保護自己,並呈現專業素養(Professionalism),也是醫師必需具備的核心能力之一,沒有Documentation等於沒有做術前評估。

如有搖晃的牙齒,很重要的是,務必先會診口腔外科做Dental Check。

或許可先拔牙或上了麻醉,順便拔牙或在牙科的建議下,臨時製作保護性牙套(Customized mouth guards/Preformed protecters)應急解決問題。

無論如何,知情告知(Informed Consent)及Documentation,是風險管理的兩大原則,任何醫療人都不能掉以輕心,術前如有充分溝通過與說明,恐怕就可以逃過一劫,免於上述的醫療爭議。

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