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中心靜脈導管置入術與病人安全
2011/02/26 21:11:26瀏覽22738|回應1|推薦0

"中心靜脈導管置入術"在醫院裡俗稱On CVP,是急重症醫學領域中,屬於日常業務的一種醫療行為;也是各種大手術及麻醉管理不可或缺的基本技術。

其英文名稱,在文獻中也非常多樣,如Central Venous Cannulation/Catheterization、Central Venous Catheter Insertion、CVP Placement或簡稱為Central Line Insertion,即是中文的簡譯=「中心導管」置入。

但嚴密的定義,可以涵蓋其他大血管,包括主動脈、肺動脈、無名靜脈(Innominate V)、上及下大靜脈(SVC/IVC),甚至下半身的總腸骨靜脈(Common Iliac V)。

近年在病人安全領域,最夯的話題之一,即是如何預防或降低與中心導管有相關性的血源性或血流感染(CRBSI或稱CLABSI)。

CR=Catheter-related; CLA=Central Line-Associated; BSI=Blood Stream Infection。

而全球的最佳典範,即是在密西根州(Michigan)的Keystone ICU,醫護團隊在運用由Atul Gawande等人設計的Checklist後,有效控制感染的創新突破。

這些轟動醫界的作為,統稱為CVP(CVC) Bundle。

在IHI的網站上,數年前就有詳細資料可供下載。

根據美國醫院評鑑(JC),2011年的新規定,NPSG.07.04.01強調受評者,要有Checklist且預防CLABSI的方法,必需要有科學論證(Cited in Scientific Literature或專科學會的背書),因此要有好成績,務必遵循IHI及AHRQ所建議的各種條件。

CDC的Guidelines, Johns Hopkins的Central Line Insertion Care Team Checklist及
www.dr.carondelet.org的Central Line Bundle 都很值得參考。

構成與中心導管相關的血流感染,有很多複雜的因素,多年來學者們為了克服這些問題,曾做過很多統計與研究報告,因此以CRBSI或CLABSI可以找到很龐大(光是英文就有數百篇)的文獻資料,可見它是一門大學問!

不僅有置入時的技術問題、制度問題(如SOP,知情告知,手部衛生,執行者的資格條件,協助者及督導者的職責)、消毒液的成分問題、使用導管的種類含材質問題(如Lumen腔數,Hickman,Broviac,Port-A等forTPN及化療),置入後短期與中長期的照護問題(如在OR,ICU及一般病房,多少還是有些不同)。

連輸液的管理不當,如注入孔及3-way stopcock的操作不當,也可能影響病菌的播種途徑......總而言之,很複雜!

以下只簡單重複幾項最受注目的Major Elements:

1、高度的無菌遮斷預防對策(Maximal Barrier Precaution),即戴手術帽及口罩,身穿無菌衣並戴無菌手

2、選擇適當的置入部位。也有從末梢血管置入的方法(PICC),但從鎖骨下靜脈的感染率最低,在成人,原則上避免從大腿部(Femoral Vein)置入。

3、使用Chlorhexidine做置入部位的皮膚消毒並等候2分鐘( allow sit to dry)

4、每天檢討繼續置留導管的必要性並儘早移除不必要的CVC

其他被視為仍然重要且可提升安全的作業規範包括:

1、術前「感染控制」教育,含手部衛生及無菌觀念(置入及換藥Change Dressing時)

2、設置導管置入專用作業包及治療車,以免手忙腳亂

3、大面積舖單(Drape from head to toe)

4、授權協助實際置入作業的護士可勒令違反SOP者停止作業(Stop the line)

5、比照其他侵入性治療,先取得書面同意,但超緊急時,可以有例外

6、Time Out不宜省略!

7、使用有抗菌效果的導管,Polyurethane,Silicone及Teflon的材質尤佳

8、使用Real Time超音波輔助定位,可降低醫源性氣胸發生率,日本在OR置入時Sona的使用率已達75%

9、規定施作者至少要有一定次數以上的成功置入經驗(如JHH規定10次),即Credentialing(授權制度)

10、如連續失敗達3次,應考慮換人,置入操作時間越短,感染風險越低

11、CVC置入後,一定要Follow Chest X-ray以確定位置無誤,並詳細填寫處置紀錄

12、感染Surveillance,掌握全院數據,定期評核並回饋

13、手術麻醉中的給藥,儘量選擇從末梢,以降低污染

14、避免長時間使用CVC輸血或灌注脂肪乳劑如Intrafat、Propofol;前者以4小時,後者以12h為限

格主去年10月在Johns Hopkins上課時,該院病安負責人很自豪地說,他們的ICUs,已連續20個月把CRBSI維持在"零",當很多醫院的CRBSI,都只能把感染率控制在1.5~6.5,每一千導管人日( 1,000 Catheter days)。

另一篇大陣仗的研究報告(Maki et al)則說,CRBSI發生率在2.7/1,000 cath.days,那請問貴院的數據是多少呢?

目前醫策會提供給國人(參考)使用的Guideline,內容比較簡單(整體而言,比人家不重視病安),投入的花費也比較少,把關比較不嚴僅也都是事實,所以能達成的感控水準不如人也不需要太自責,把感染率會比人家「稍」高當作是合理的自然現象就不會難過了。

反而會令人難過的是,經營管理者馬虎的態度,造假的事實與滿足於「以漂亮數據自我陶醉的現況」,希望所有院外負責稽核的人,拿出您的職業道德來,張大眼睛,好好看清楚並行始評鑑訪查的功能,確實建議改善,才能督促只會喊口號的醫院,真正提供以病人為中心的醫療。

目前病安先進國家,都已經把「降低CRBSI」,列入全國性的病人安全目標(NPSG),即是重點實施項目,不知台灣何時才要開始?從醫療經濟學的立場來看,似乎不跟進也難;公開CRBSI Rate及Pay for Reporting,相信健保不給付CRBSI的日子應該會來臨?

建議参考文獻:

CLABSI in Perspective: Putting Safety on the Line

www.medscape.org/viewarticle/737417

( 知識學習科學百科 )
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引用
引用網址:https://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=4924304

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aaaaaa
CVP bundle 成本???
2013/05/28 19:36

On CVP 健保幾付不到500元, 卻要要求如此高的成本,合理嗎?