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RCA工作坊突破1000人參與
2011/01/26 09:48:26瀏覽1866|回應0|推薦3



格主在國內,藉由工作坊的形態推廣RCA(VA-NCPS版本)的手法,至今已累計超過一千人!

此數據並未將「速成班」的PGY,或純粹為導入概念的學生們納入計算;這雖然不算是什麽特別的成就,但至少可說是在台灣已播種成功,開始生根了。

RCA是各種醫療不良事件分析法的總稱,上述版本是已被標準化的特殊工具,可用來評估醫療系統的脆弱性。

實際參與演練的學員,全都是在教學醫院上班的醫護及醫事人員,至於哪個版本較好用?就交給相關者自己判斷選擇了。反正掛名「病人安全」、「醫療品質管理」及「風險管理」的工作者是不能沒有RCA的概念。


醫策會自數年前,開始推動從英國取經後修改出來的版本以來,相信也有不少愛用者。

VA-NCPS版本的分析手法及工具,在國際間已成為主流是無庸置疑的,相信大家不會嫌它複雜又難懂。

在組成RCATeam後只要能「跨部門」,並强調以Systems及Human Factors的精神做討論,按照英、美、澳洲或加拿大的任何版本其實都無所謂,只要確實執行「真相調查」,釐清因果關係並擬訂改善策略,就算是完整的RCA。

當然對病安專責人員而言,結案報告及追蹤、分享也都要做到,才能算是交差了事。 

格主曾走訪過數十家較大型醫院,其中有二十家在格主主持工作坊時,剛好有機會進一步瞭解他們執行RCA的概況,結果發現最大的共同缺點是:選擇不太恰當的案例做RCA、討論內容過於簡單,讓我覺得草草了事的情形還滿多的。

這可能是因為做RCA的案例太少,不得要領,又有某些主管太過於主觀,而常有偏見,沒有跨部門做討論,沒有高層(Senior Leadership)的支持及參與,當事者及醫師很少参與,收案者沒親自到第一線搜證,只坐在辨公室用電話把「聽說」的內容當作是事實,不但未發覺且被模糊焦點。

在開RCA會議時,也只花少許時間就一次搞定,這種"挖得不夠深"的RCA當然不可能找出「根本原因」!

甚至連"近端原因"都是寥寥無幾,此外Action Plans也往往不夠具體,而無法在會後有效回饋或追踨。

結論是自己人以為那就是RCA,但是太"兩光"的RCA不但沒有公信力,還怕一錯再錯,沒有止血也沒有斷根。

RCA案例的發生背景,常常都是一連串的疏失或狀況連連(Chain of Events),所以JC的警訊事件,平均才會有5.3個根本原因的數據報告。

間接原因在Chassin(原Mt.Sinai的內科教授,現任TJC President)有名的案例中,還多達17個。

格主使用過內、外、新生兒及精神科的案例當作教案,並整理出以下由學員們實際發表的根本原因,包括貢獻原因(Contributing Factors):

1.溝通不良如交班、院內轉送病人、衛教、知情同意

2.人力不足(身兼多職,Multi-tasking,排班問題導致身體疲憊Fatigue)

3.經驗/操作技術不足

4.認知不足(知識不足); 低估風險,不懂得害怕,「誤判」,互推責任

5.設備不足(儀器老舊,沒有Moniter或IT功能差)

6.缺乏(完整)的SOP或沒有SOP

7.缺乏把關機制/管理不當

8.督導不周(主管不在場...),缺乏Leadership

9.訊息不足(Checklist不完整,使用不符時宜的Guideline/Protocol)

10.完全忽視或違反規定(SOP)也包括擅自省略步驟

11.環境不良(灯光太暗、噪音太大、地板濕滑 etc)

12.教育訓練不足

其他人為因素:太有信心、心不在焉、權利傾斜、工作被打斷,趕時間........但總不宜統統歸納為:「病安文化低落」一句話~!

總而言之,軟 體、硬體、環境、管理、人與人的介面(m-SHELL Model)都可能扮演著「出錯」的某一種角色。

大家可再回顧一下,瑞士起司(Swiss Cheese)的理論中,有各種大小不同的洞洞,代表潛在的風險Latent Failures,及明顯的被貫穿成一直線的Active Failures。

RCA主要針對「代誌大條」的案件,但即使是Near Miss也需檢討錯誤(Mistakes)以防再犯,因此討論及辦案的過程以及用心的程度,即可反眏出院方對病安的重視程度。

由此看來,RCA無疑是病安文化的縮影,在醫院評鑑時,應該請委員們拿出放大鏡來多看個幾眼。

*推薦參考:知名病安權威Bob Wachter,在他的部落格www.wachtersworld.org

 ,曾介紹加州大學舊金山分校附設醫院導入RCA的成功經驗(2009/12/17),
題名: How UCSF's RCA Process Became Our Most Useful Patient Safety Activity?





( 知識學習科學百科 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=4824797