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2010/06/23 09:28:37瀏覽3150|回應1|推薦3 | |
從媒體的頭條醫藥版新聞得知,林口長庚醫院發生一起骨科名醫,坦承開錯刀的烏龍案例,而院方則發表願意負起賠償責任,給予合理的交代,還好此醫療疏失,並沒有嚴重到造成生命危險,或喪失器官功能的悲劇! 開錯刀(WSPEs),是美國醫界近年一再强調的一種Never Event,即是絕不容許發生的警訊事件! 在所有至今通報至負責醫院評鑑的TJC約六千個警訊事件當中,「開錯刀」的排行自3年前一直穩坐第一,約佔13%,現每年推估有2700例,可能比各位想像中常見吧! 依常理推測,在這種有很多人參與的手術治療,經手照護的人不只一位,所以顯然是一連串的疏失(Chain of Events),相信等報告出爐後就能真相大白。 大家都知道,猴子爬樹也都有摔下來的時候,更何況在這次事件中是一位實習醫師,我們要問院方對於手術安全的規範(SOP)是什麽?對做手術標記(Site marking)的政策是什麽?誰有資格執行這個行為? 雖有極少數做過Time-Out的案例,仍被開錯刀的報告,這表示落實身分辨識(2種方式以上)+手術部位有標記+劃刀前做Time-Out,也非百分百可以預防開錯刀! 格主曾於去年夏天,走訪過中區(中彰投)大部分大型醫院(區域級以上)之開刀房,並實際進行瞭解Time-Out的執行狀況,格主自認是國內最積極推廣Time-Out的人之一,因為格主相信,藉由眼見為憑的訪查機制及部落格教學,至少已讓中區醫療網的病安水準跨出一大步,雖然仍有醫院純粹只為當天演一場戲或「Time-Out秀」,爾後卻又恢復不做Time-Out的真面目,但相信畢竟是少數! 格主認為,政府或健保局應該可先向美國學習,即是比照CMS的處理方式不給付「開錯刀」的案例,並限期要求提出完整的RCA報告是最底線該做的。 大家可還記得,在美國羅德島州因屢次開錯刀而挨重罰的醫院-Rhode Island Hospital,是如何被要求改善的?(詳見本BLOG) *延伸閱讀: |
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