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2010醫療儀器的十大安全問題
2009/12/17 09:43:15瀏覽2326|回應0|推薦1

以非營利為目的的ECRI比照往年,又在年底把十大可能傷害病人的儀器風險公開給民眾周知!

出現在媒體的正式題名為:Top 10 Technology Hazards或Top 10 Medical Device Problems in Hospitals,以下是Update 後的最新版本,因為儀器使用者(施作技術者)及病人都是直接相關者,更有知的權力與必要瞭解這些內容,其他醫療人及病人家屬也不妨知道一下,絕對有益無害,至少萬一不幸的事情發生在自己人身上時,可以有合理的壞疑而不會輕易接受「這是病人體質」的無稽之談(?)!

每年翻新的這個訊息是依照ECRI所掌握的儀器問題通報檔案(Reporting database),for 2010年的部分有些是新的,被擠出"十大"排行的項目原則上還是不能掉以輕心,Anticipate failure就是邁向安全的條件,提高警覺總是好事。

暫時被淘汰的問題,沒人跟你保證以後不會再發生,大家可還記得安全文化的楷模-HRO(高可靠性機構、High Reliability Org.)的屬性與特點吧!

1.警報器失常導致的危險
2.針扎及銳器(sharp objects)導致主要是醫療人員受傷
3.顯影劑注射器(Autoinjector)出狀況而導致空氣栓塞(Air embolism)
4.外科器械或其他異物如紗布、工具、醫衛材等的碎片(fragments)被遺留在病人體內
5.開刀中術野(surgical field)著火

6.因未事先做好安全檢查(inadequate pre-use inspection)而導致麻醉事故,如呼吸器漏氣或錯接呼吸回路
7.誤導操作者的機器畫面顯示(Misleading displays)
8.電腦斷層掃描儀的高劑量輻射線(High radiation dose from CT scan)
9.硋磁共振檢查時發生灼傷(MR imaging burns)
10.纖維鏡光源所導致的灼傷(Fiberoptic light source burns)

另有2項在不同報導中被强調是最新入圍的,但無法求證其正確性,正式的Top 10應該是來自www.ecri.org/Forms/Pages/2010_Top_10_Technology_Hazards.aspx

為了讓醫療更安全,提醒大家多注意的項目用不著計較順位,也不嫌多,這兩項分別是:

*內視鏡使用時發生交叉汚染(cross contamination)
*電腦系統及數位化儀器(computerized equipment and systems)的異常

總而言之,使用高科技(Hi-Tec)不一定比低科技(Low-Tec)安全,使用者一定很想要找User-friendly、fail-safe及fool-proof的東西,但也不一定找得到這些東西,雖然有Product Liability在法律上可追究製造者的責任,但一旦出事時再回收往往已造成傷害,希望病安工作者更重視人因工程這門學問,也勿忘醫工(Medical Engineering)這門專業的存在,如有牽扯到儀器使用的異常案件要做RCA時,請務必照會或邀請他們參與。

日本最近將這些在院內提供儀器維修及諮詢的部門稱為"臨床工學部"或"CE室",CE即是Clinical Engineers的縮寫,且建議大醫院每100床應有CE 一人的編制。

管理制度面的問題,如定期維修的合約簽定、採購程序、新機種的試用辦法,儀器使用方法的操作演練,緊急狀況的靈機應變(Troubleshooting疏困)等等都要徹底檢討才能維持一個安全的醫療環境。

*延伸閱讀:2008醫療器具使用風險排行前十名(ECRI)


 

( 知識學習科學百科 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=3592926