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術後敗血症與病人安全
2009/08/31 10:11:41瀏覽3418|回應0|推薦0

日前有媒體報導不幸醫療事故,一位林姓前立委因頸椎骨刺開刀後併發致命性敗血症,而家屬擬向醫院提告。

因此話題也已惹起醫界人士議論紛紛,格主認為這與病人安全息息相關,所以藉此與大家溫習探討一下。

媒體最近喜歡用"猝逝"這個字眼,來描述名人或公眾人士突然與世訣別,"猝逝"不就等於"猝死"嗎?但醫學上的"猝死"=sudden death則有不同的定義,不適用在術後一個多月才被細菌給打敗的死亡病例!

個人並不了解上述死亡病例的病史與詳細治療經過,但以麻醉醫師進出開刀房已三十幾年的經驗來說,幾乎沒有印象有聽過,病人因頸椎開骨刺刀而死於敗血症的;倒是因為各種不同術式後併發敗血症,而使醫院必需負起賠償責任的案例聽過太多了。

看起來院方的低調回應也沒有太多的爭辯,至少在先進國家這種案例絕對是只好反省並認錯準備賠錢反而會比較沒事,如果為自己強辯且沒有虛心檢討的態度反而對醫院必有負面的影響,引以為誡,責任上能逃避成功也未必是英雄!

病安文化尤其重視的條件就是真相與醫療訊息透明化,很多大醫院至今都還沒有製訂Disclosure Policy,純粹靠個人本事去善後。

其實,發生於手術病人的院內感染以手術部位感染(Surgical Site Infection,SSI)佔最多,美國推估一年進行的3000萬個手術當中,約有50萬例發生SSI。

這個數據大約佔所有院內感染的20-30%,或住院手術病例的2-5%。SSI的2/3可分類為淺層或深層的創傷感染,另有1/3是與手術相關的器官或體腔發生感染,而感染症的成立確實需要很多條件(multifactorial),但不能全都推給類固醇的使用。

術後敗血症(postoperative sepsis)是很重要的病安指標(Patient safety indicator)之一,也是反映醫療品質的指標。

所謂病人安全目標(NPSG)的全球趨勢一定包括了預防院內感染(HAI)這一項,其中手術部位的感染(SSI)控制就是三大訴求之一。

IHI主導的100K及500萬Lives Campaign大行動大計劃裡,早已列入這個Evidence-based的 策略,其成果也已經出爐並廣獲肯定。

SSI較不容易發生在非老人(上述病人年僅五十四歲)及非外傷的頸椎手術病例,平均3%以下。但如使用金屬固定器(instrumentation)感染率可高達12%,而由頸椎前方執行的手術(anterior fusion,較可能是此案例)又更低,文獻報告通常是1%以下。

我們從Vogel等的報告(2009)中得知術後敗血症在非緊急頸椎手術只有1.09-1.74%的發生率,嚴重敗血症則更少(0.52-1.12%)而開刀死亡率更更低=0.14%。

不禁令人想問執刀者在術前告知病人(家屬)關於風險的內容是什麼?頸椎手術根據文獻曾有意外傷及食道甚至在腸骨(iliac bone)取骨頭移植(bone graft)的地方發生SSI的情形。

國內的知情/同意(Informed consent)雖依法已執行好幾年了,最近醫政單位(至少在中部)似乎又發文給各家醫院要求徹底執行,事實我在今年的病安訪查時發現馬馬虎虎做的醫院變少了,但很少有醫師在同意書上加註術後合併症有哪些及其發生率,結論是通常只講好的,少有醫師會去提及死亡率有多高。即使有也往往是引用國外的數據......其實應該給的是自己醫院的成績或執刀者的數據。

日本醫界認為發生率在0.1%(千分之一)以上的合併症就應告知,因此術後敗血症保守估計講3%應該不為過,總比隻字不提好吧!

最後要強調的是為了預防SSI,目前的共識主要包括劃刀前一小時以內的抗生素給藥,其他細節可參考本部落格之前文章(延伸閱讀),並牢記這個病安領域非常重要的話題。

延伸閱讀 :美國醫界最新感染管制概要已出爐!


( 知識學習科學百科 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=3270145