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網站風險管理與病人安全學習的文化
2009/01/20 17:01:23瀏覽1849|回應0|推薦0
病人安全文化的四大條件之一是學習的文化(Learning culture),
醫院的網站上願意把異常通報事件的根本
原因分析結果(RCA)對外公告並做分享的並不多。

其原意莫非只有兩個,一是對內的回饋與交代,
二是提供任何人學習的機會;這也是我積極投入
病安的初衷。

然而經過一段時間的觀察,卻發現有po在
網站上的案例分享,不但欠缺關鍵性的教學內容,
雖說學習是件好事,恐怕還會誤導他人(誤人子弟?)

坦白說,身為一位老師,實在是不忍也有點看不下去了,
相信如果還繼續po著,也會影響(高層)的形象,
可能對整體還是帶來負面的結果....。

基於病安工作者有著一顆善良的心,
認為不即時糾正改善,不僅沒有達到教學的目的,
還可能讓其他讀者將錯就錯;這可反眏出品質的問題,
不但沒加分反而被扣分。

勇於認錯的精神可佳,確實應該給予肯定,
既然要在院外網站公告檢討內容,
建議何不中肯地且更詳實地呈現出來,對資訊提供者,
盡一份善意,以防任何人再犯同樣的錯誤。

根據經營網站者(部落格)的公約及行為規範,
尤其在醫療,基本上與經營醫院雷同,强調的是
可靠可信(trustworthy)與誠實(honest),其他包括品質、
隱私、說明責任及informed consent(知情同意)都是
eHealth Code of Ethics.國際間有名的HonCode認證
也是優良健康網站競賽的參考指標。

因此,RCA的最終目標就是針對系統的改善而非懲罰個人,
這點上述案例很可習並沒做到。實際上已變成走樣的RCA.

最關鍵的疏失起因是沒有做到三讀五對,
但卻看不出連續詢問至少3個為什麽的答案,
敘述與分析內容不夠learner-friendly!

而被弄錯的兩瓶注射針劑的長相(外觀)可說是
Look alike(相似)值得秀出來提醒大家!

老鳥會犯錯通常是對自己太有信心,忽略了SOP,
但在此也要强調這兩個藥都是由濟X藥廠生產,
分別是7% Sodium Bicarbonate (20ml/amp)及
2%Lidocaine(20ml/amp)以上包裝規格在上述網站上,
隻字未提,外人無從猜起,也未提及到底打進
體內多少劑量後出現局麻中毒症狀,
當事者也可能不知道這種只能用來做局部麻醉的
因內含防腐劑而不能靜脈注射(知識不足,尤其聲稱是常備藥)。

其實在注射室打7%Sodium Bicarbonate 3amp(60ml)
也是要擔心萬一打漏在血管外(extravasation)
可能造成皮膚潰爛。

總而言之,缺文獻資料,如澳洲的Abeysekera等人
分析896個給錯藥案例中,認錯藥瓶(外觀)佔21%,
再者,以上兩種藥物(局麻/抗心律不整及
7%Sodium Bicarbonate被歸類在高濃度電解質注射液)
都屬於高警訊藥物(High-Alert Drugs)應該依照
特殊管理辦法如標示、擺放,有的需由另一人雙重核對,
這些應該特別强調的關鍵詞卻沒有清楚交代,
馬馬虎虎就將內容po上,應付了事;
或許從這些缺點及分析手法的不足中學習,
也算是一種學習吧!

同樣地,誠實通報的精神在另一案例也是值得肯定,
但由於當事者(這次換菜鳥太過於天真),
令人想要追問這樣離譜的案例,
豈不是只有破壞醫院的形象,對一個案例分享而言,
顯然是「弊」遠大於「利」,要供誰學習?

網站及醫院管理者亳無風險管理的概念!可與不可po上網的弄不清.
最不解的是將督導不周、管理不當、醫療品質遭質疑且
可能有觸法(醫療法)的烏龍事件po在網站上,可謂百害無一利,
真不知被同儕或民眾看到了會令人有何感想?
自暴其短?提心"掉"膽?.....
引以為誡!


( 知識學習健康 )
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引用
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