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另類的病人安全NEVER EVENTS知多少
2021/06/04 16:34:37瀏覽380|回應0|推薦1
長年以來格主發現:低報病人安全事件,是阻礙台灣病安往前進的主要原因之一。

尤其所謂重大事件,又可稱為警訊事件或永不事件-英文分別稱為是Serious reportable events, Sentinel events or Never events,經常都未能完整掌握,原因是通報文化低落,未規定要通報,所以在台灣很少被通報出來,除非案情已經到達紙包不住火的地步。


或許也是因為根本不知道這些專有名詞,指的是哪些異常事件的人一大堆而不以為然尷尬。其實有相關內容的本Blog文章,早就已經解說過N遍了,但無論如何,超級少報就是事實!

這也可能是因為國內並沒有嚴格要求的強制通報系統所帶來的自然現象。格主已經喊累了尷尬,此次不想再唸這些有權可以改革病安教育及制度的人,反正大家明知問題在哪裡,卻是沒有執行壓力?


以下只是為了幫有心人複習「重大病安事件有哪些」而特別舉出實際例子以加深印象,事實上警訊事件並沒有大家想像中地那麼罕見。格主認為最能令人一目瞭然的,就是由澳洲彙整的對照比較表,包含美國、澳洲、英國及加拿大的詳細資料(英文),而這些國家之前規範的原始內容亦可大致在本部落格延伸閱讀。


格主在兩個月前與老友閒聊之際,聽到國內有知名的醫學中心陰錯陽差,而發生了左右邊開錯的手術Wrong Site Surgery,此外還有一件含鉀離子溶液的不當給藥Maladministration of potassium-containing solution而覺得有些不可思議
。前者即是最典型的三大外科永不事件"Surgical Never Events"之一。後者則是屬於英國及加拿大暨有分類中的一種 Never Event。


最近根據英國BBC的報導,有一名70歲的女性年長者原訂因為膽結石而安排住院,但在住院中因有如厠的緊急需求,曾多次按叫人鈴,可是一直都等不到有人前來協助,結果只好自己勉強下床去上廁所中途,跌斷了大腿而接受髖關節手術,雖然術中一切順利但卻不幸術後於手術室中跌落地面,而發生顱內出血!

雖經積極處理仍於6週後死亡。此類從手術台上摔落地面的案例,也是被美國加州衞生單位定義為Surgical Never Events之一。


幾天前才剛發生的國人皆知的醫療暴力事件即是,在新北市雙和醫院有三位護理師在負壓隔離病房,遭病人以水果刀刺傷,另外在台北市立聯合醫院仁愛院區,一位被隔離中的染疫病人逃逸院外後被捕事件。這兩起事件也都算是是符合美國NQF於2011年所修訂的屬於犯罪行為Criminal category的Never Events


總而言之,基本上Never Events源自NQF, Sentinel Events及Serious Reportable Events源自評鑑機構Joint Commission 及CMS都被視為是preventable,反正就是要接受稽查或評鑑者的一般常識及共通語言。

但根據美國加州公衞部門(CDPH)的收案標準Surgical Never Events也可以包括以下幾種,僅供自訂時參考:
*ASA class I病人的死亡或殘癈事件
*手術病人辨識或部位錯誤(WSS)
*異物遺留體內(RSI)
*灼傷(Surgical fire)
*醫療器械或工具引起的術中傷害
*執行未經核准的手術Unapproved experimental procedures
*醫師在場不足或授權不足insufficient surgeon presence or privileges
*從手術枱上病人跌落地面


<延伸閲讀>

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引用
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