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To Err Is Human出刊後20週年的美國病人安全
2019/11/29 10:12:07瀏覽850|回應0|推薦0

格主選擇在今年11月初與12月下旬之間,於全台巡迴放映"To Err Is Human(人都會犯錯)繁體中文版"這部病人安全記錄片的主要原因是~IOM-1的(第一篇)報告,是在1999年的11月29日正式被公開,至今剛好屆滿20年。微笑

由於它對美國社會的影響力實在是太大了,醫界及公衛學者在這20年來,幾乎每隔5年,就會有學者撰文回顧過去並展望未來 ,其實今年年初開始就已有好幾篇七早八早提及二十年的省思,不知,迫不急待的原因是什麼?懷疑

有人說要檢討改進的東西太多了,Patient safety just can’t wait!

但今天才是真正二十年的關鍵時刻。格主在此擬將這些文章的重點結論簡單彙整,以供參考~欣逢20週年紀念,讓我們複習一下美國病安近代史,順便呼籲台灣也應該自我檢討現況。



其實IOM的兩篇經典報告(IOM-1, IOM-2),不只是點出美國病安的問題所在,緊接著建議諸多解決方案,猶如藍圖一般,讓政府執行單位(AHRQ)可積極向醫療疏失宣戰。

當初是依據10萬這個因為醫療疏失而死亡的推估數據,但近年有很多病安專家(至少Leape, Classen, Makary, James),都紛紛呼籲不要再用10萬這個「低估」的數據了。尷尬


IOM報告當時最主要強調要做的4件事情(4 Parts)是:
1.成立一個國家級的病安機構National Center on Patient Safety,事實在2個月後就成立了AHRQ
2.建立自願及強制病安通報系統,目前算是兩者都有,唯缺整合全國的通報系統
3.病人及醫療人的角色界定
4.建置病人安全文化



發展至今,當然不能說全都是AHRQ的功勞,但20年前確實是因為先有IOM-1,才有AHRQ的誕生,負責策劃後續一連串的策略執行,包括開發研究各種工具並收集Data,以增進決策者的知識與能力,改善成效及提升國民健康水準,同時協助其他機構如CMS、TJC、FDA、ECRI、NQF等協同建立制度,又如2010通過立法的通稱”Obamacare”=Affordable Care Act=病人保護與平價醫療法案,或帶動美國及全球病安的進步,從政府角度,值得一提的大事記與貢獻事蹟簡單列舉如下:

*長年提供專業知識的資料庫National Guideline Clearinghouse,可惜於去年已熄燈

*AHRQ 發展出來的病人安全指標Patient Safety Indicators

*AHRQ發展出來的SpeakUp 運動 

*TRM訓練資料(TeamSTEPPS Toolkit),

* 全球最多人使用的病安文化調查(Survey on Patient Safety Culture)


*AHRQ’s Candor Toolkit(為了Transparency必備)

*AHRQ’s Disclosure Checklist

*提升病安文化的CUSP Toolkit

*20 Tips to help prevent medical errors(民眾參與醫療時自保常識)

*JCAHO於2003以來每年修訂針對病人安全的醫院評鑑基準(年度病安目標NPSGs)


*催生由IHI於2004主導的100K及2006推出的500萬 Lives Campaign(拯救生命大作戰),
此舉國推展的病安運動,共有12個Evidence-based best practices,成果輝煌,有目共睹

*2005依法成立Patient Safety Organizations並建置他們之間共享的病人安全通報系統

*協同推廣手術安全把關Surgical Safety Checklist(2008)

*預防跌導的建議策略Fall prevention program implementation guide

*The SHARE approach for SDM

*National Scorecard on Hospital Acquired Conditions(在醫院發生的各種醫療不良事件或醫源性疾病,整體而言,在(2010-2014),減少了21%,在(2014-2017),則是減少了13%。

    

從以上這兩張亮麗的成績單看起來,似乎顯示病人安全已有大幅進步,細項成果請看AHRQ網站,但專家們還是不斷喊話,強調病人安全茲事體大,絕對還有很大的努力空間。

此結論在To Err Is Human的記錄片中,受訪專家也是講得很清楚,看過電影的人可以回想一下,而尚未去看這部紀錄片者,全台僅有十場次,機會難得,切勿錯過喔!微笑


( 知識學習健康 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=131105869