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特邀稿:一場有時間壓力的初體驗~病安同好會RCA觀摩賽
2019/09/10 17:54:39瀏覽1090|回應0|推薦1
以往參加台灣病安推廣同好會RCA(根本原因分析)觀摩賽,都有幸以引言人或評審身分出現,有機會欣賞各醫院同好隊伍熱烈討論RCA案例的過程~也因為在病人安全督導考核時,常感受到各醫院談到RCA就面有難色。。。

我心想是RCA耗時費力?還是對工具手法不熟?是很難?還是很麻煩?懷疑


以往在醫院工作時,因為是部門主管,總是聽結案報告的機會多,所以期待自己若有一次實戰經驗,那就更能體會箇中滋味!


終於在詹廖總顧問的鼓勵下,鼓起勇氣在病安訪查委員Line群族招兵買馬,很快的邀到7位美女委員共襄盛舉一起圓夢。得意


當然從報名參加到自告奮勇擔任隊長的開始,也是頭腦複雜思考的開始,因為要把7位平時忙碌,又來自不同醫院的委員,在短時間裡重整彼此的思緒,又要讓大家當天能各司其職,其實不是一件簡單的事,也害怕觀摩賽當天討論過度熱烈,來不及將精采的過程,透過文字原音重現進行總結報告,那就可惜了大家的努力付出~尷尬


於是自己決定將7美女組一個RCA Line群組,大家先培養默契,依每個人能力將打字快的、寫字美的、會製作PPT的、能上台報告的、擅長邏輯思考的(因果關係)、能時間控制的、有攝影美感的,預先做好工作分配!

說也奇怪,大家雖都是主管或曾是主管,但配合度出奇的好,也決定隊名叫"尋尋覓覓隊",最後總算順利上台完成這場我們大夥笑稱不可能的任務。大笑


在收穫滿滿之餘,回首參加過程,自己回憶精彩片刻,在此做點心得摘要,提供大家未來在進行RCA案例討論的參考,雖然不是最好,但相信是最真實的哩!


首先:如何選定RCA討論步驟模式?
RCA討論步驟模式用甚麼最好?相信每家醫院都有自己的手法,我在觀察幾年RCA觀摩賽時,常常看到的現象是,呈現在海報上的是總顧問的RCA四大步驟,但上台發表時看不到這四大步驟中的Why-Why Analysis過程?

雖然總顧問一再表示,沒有實證證明哪一種模式最好,幾年下來顧問也不堅持用他的四個步驟~
一、事件調查:流程圖=彙整資料(Flow Diagram)
二、尋找近端原因(Why-why Analysis)
三、確認因果關係圖(Cause-Effect Diagram)
四、建議改善之行動方案(Action Plan)
而是讓大家自由發揮,但打從報名開始,心裡就想選簡單又有文獻支持的方法,於是跟大家在Line上商討,是否就用總顧問提供的四個步驟來進行討論,真真實實的跑他一次?懷疑

經過大家一致同意後,決定先將PPT模板大致勾勒雛形,先形成初步共識,以免當日費時再做討論~當然,觀摩賽當天這四步驟進行時,也不是想像的順利,我把其中過程和紛紛擾擾分述如下:

步驟一:事件調查:流程圖=彙整資料(Flow Diagram)
我們抽到的是一個精神科病人,因異物梗塞急救無效的案例,當然我們得先由字正腔圓的張蓉委員導讀案例,此時都先不要有任何干擾,確認隊員都理解後,就由大家一言一語的,將每個事件依發生時間排序出問題點,這是四個步驟中最簡單的,大伙兒沒太多爭議,依序列出12個事件發生的時間點,和發掘出10個問題點。

若要說過程有任何需提醒的,會建議大家每個事件時間點,最好只要涵蓋一個問題點,避免要進行Why-why Analysis尋找根因時,有太多的次要根因產生,會拉不回大家的思緒,也會讓問題點的根因在整合時變得複雜。

但光是事件時間序列展開的同時,大家為了上台報告的豐富性,PPT都會寫出每個問題點的補充資料、正確做法和問題(差異)點的分析,按醫策會某些RCA操作手法介紹,就會依這些問題點(差異)來尋找根因,但幾乎所有隊伍,都是將差異點提供參考,尋找根因部分就以事件時間序列的問題點去挖掘,當然不確定甚麼方式最好,只是要小心不要和差異點分析間有衝突矛盾即可。


步驟二:尋找近端原因(Why-why Analysis):
這部分是最熱烈討論,且大家也最能提出自己的見解,但此時有兩個組員必須開始建檔時間序列表,可專心討論的剩5個人,而打字的兩個人不想錯過,也會不時參與討論。

大家常常一忘情就聊到別處,或自己創造出案例中沒有的情境,總要有人及時將大家拉回現實大笑,因此寫貼紙的人必須要快、狠、準的下結論,再問大家有沒有意見?

開始大家會懶得多次問為什麼?直接說根因就是沒有認知、專業知識不足或醫院文化不支持,所以不須討論了,這時總要有人耐心引導再多次詢問為什麼?不然文字建檔的Why-Why tree看不到討論過程,也無法呈現5 Why-Why精神,和給每個人公平發言的機會。

因為相信在各醫院運作中,最怕這階段出現階級(上層主管)阻礙發問,錯失找到根因的機會,當然這個步驟花費時間最多,因為專業領域各有意見,且如何將海報討論的眾多結果,用1張PPT且只分配1分鐘的報告時間,完整呈現給現場評審和聽眾了解,也是一項挑戰。

我會建議將這Why-why Analysis海報照一張相片,直接呈現,然後再將每個問題點Why-why Analysis過程,分別以1張PPT呈現,或許可清楚說明。

那為什麼觀摩賽當天我們沒有照相.....?尖叫

因為海報文字已經來不及完成哩~隊長為了搶時間,乾脆直接打到PPT檔啦!

若要仔細檢討委員隊在此步驟的缺失,應該是時間的關係,沒法完整依據human factors的觀點,以triage questions輔助每項根因分析最為遺憾,同時也對不起提供此資料的麗珠委員。


步驟三:確認因果關係圖(Cause-Effect Diagram)
這是我覺得最難的部分,我們進行完第二步驟,其實已經有點疲累,時間控制的張蓉委員,提醒我們只剩30分鐘,此時,又要兵分多路進行文字建檔,又要把所有討論過程,用一張因果關係圖呈現,因果間交互關係又要交代清楚,談何容易?

而且此刻大家精神已開始緊張、思緒錯亂且語無倫次(我自己覺得啦!尷尬),此時此刻就考驗每個人的抗壓能力,一定要鎮靜再鎮靜,深呼吸和吐長氣!

這時隊長(我)當機立斷,直接請本隊思考邏輯最強的秀櫻主任,和還能鎮靜打字的靜怡委員,繼續完成因果關係圖,因為此時信任他們是唯一的方法....

當然大家還是七嘴八舌的在旁提供意見,充分發揮團隊精神,致於可口的點心,早已無心品嚐。大笑


退休這麼多年,總是悠閒慢活,不免再次問自己,生活要這麼過嗎?如果嚴格要對這個步驟有任何建議,就是大家平時就要訓練邏輯思考能力,才能在千頭萬緒裡,讓自己還能洞若觀火,又能讓別人一目了然。


步驟四:建議改善之行動方案(Action Plan)
這步驟因為大家是專家,雖然不是太困難,但在極短的時間,要想出和寫出完整的改善細節,畢竟不容易~

但各路人馬中,有些組別似乎早有準備且胸有成竹,連改善的圖片及影片都已具備,真的是大開眼界,佩服!佩服!

而這步驟主要如總顧問所說,要注意善用5W1H觀念,正確提出改善措施,同時要考慮醫院成本及優先順序,例如,本隊針對:無有效塑造單位病人安全文化問題的改善措施之一,是提出獎賞制度,但說得容易,想必執行時會遭遇的困難,都必須一併說明,且改善層次如何拉到最高主管階級,都在在考驗專家們的智慧。


最後:完美的畫下句點
一場6小時的RCA觀摩賽,承如詹廖總顧問開場時所說,不能說競賽,因為RCA的精神,本就是在於團隊追根究底找到根本原因,然後列出Stronger Actions,快速解決問題。

因此著重在參加的過程,而非最後的比賽結果,相信金、銀、銅和特別獎之間沒有好壞之分,只有評審在其能力範圍作出最好的鼓勵模式。大笑

病安同好會委員隊有幸參加這場盛會,初次感受到上台報告只有8分鐘,不敢多呼吸,就連笑話也不敢說的激戰氣氛,但緊張刺激之餘,還是要提醒大家別忘了照相,本隊負責攝影的適蓁委員,善盡責任,留下我們盡情揮灑及忘我的片刻,相片中每個人的表情都超接地氣的,三位評審到本隊關心問候時,還不忘拍照留下紀念,讓我們事後回味無窮!

雖然我們因為每組報告只有8分鐘,大夥兒太緊張,上台呼口號時,竟然忘了帶上秋鶯委員特別製作的"閃亮圓錐隊帽"(聽說是她女兒幫忙的),讓身為隊長的我,到現在還耿耿於懷哩尷尬

但衷心希望委員隊7位美女,都能忘記過程中少許的不完美,及討論時的小小爭執,只要記得過程中所有美好的回憶,放在心上某個角落細細品味~微笑
作者:游顯妹
中山醫學大學附設醫院顧問 
台灣病人安全推廣同好會訪查委員


委員隊7美女照
( 知識學習健康 )
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引用
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