網路城邦
上一篇 回創作列表 下一篇   字體:
防呆機制與病人安全
2018/11/30 16:51:46瀏覽1347|回應0|推薦1
講到防呆機制,似乎人人皆懂又似乎不懂,在醫療領域必需應用這個原理,來預防失敗或風險管理的例子還不少。微笑

很多人都聽過防呆(Foolproof)尤其是洗腎管錯接事件以後,但可能比較少人聽過Fail-safe,尤其是普悠瑪號的ATP系統或稱ATC,其實Foolproof 及Fail-safe兩者並非等號,但都是安全設計的原則。

以下將舉例說明兩者有何差異。
Foolproof即是指設計不易犯錯的儀器或醫材,英文皆稱為Device。連儍瓜來操作也都會safe,等於是掛保證或proof against misuse的安全產品,也就是任何人去執行都不會失敗的防呆機制。

例如:微波爐的門沒關上就無法起動的設計。

麻醉機的Pin-Index 原則上就是一種foolproof ,但也有對此爭論的學派。

灌食(Tube Feeding)用的空針注射器與一般可以經由3-way stopcock(三方活栓)注入靜脈的空針,在外觀上是不一樣的,尤其空針前端的設計,是為了預防接錯(Misconnection),而故意加大口徑,這種設計理念在管路安全,有絕對的應用價值。


而Fail safe的定義則是: 犯錯也不會釀成事故的system,例如:當有人在操作一部機器發生錯誤時, alarm 會響起,警示系統會提醒,甚至瞬間關閉。在寒帶國家的冬天,用來取暖石油火爐萬一被弄倒了,它會有自動熄火的功能以防火災,真正發生火災時的自動灑水系統也是一種Fail-safe。

又如目前已經很普遍的電腦開單系統(CPOE),在發生錯誤時,也常有Alert顯示功能,以防給藥錯誤,這也是很好的例子。
基本上Fail safe is infallible,即是不會出錯的意思,所以能說是可靠又穩健。例如:使用電子鎖的門在火災停電時,會自動打開以利疏散,這樣才不會死想要逃離現場的人。

另外,用電量在超過規定的上限時,斷路器(breaker)或安全絲(fuse)會自動發揮功能而「跳電」。火車及高鐵皆有ATP系統,
是為了要防犯司機萬一睡著或突然病倒時,列車會自動停下來的一種裝備。


麻醉機的安全設備之一,即是氧氣(O2) fail-safe,這是可以用來保障病人不會因為缺氧而腦部受傷,早期在約四、五十年前的麻醉機並沒有這樣的設計,而曾經因笑氣與O2被弄錯,而導致病人變成植物人。現在的智慧型輸液幫浦( Smart Pump ),可以防止給藥劑量錯誤,也是藉由同樣設計理論的一個好例子。

點滴IV line 裡有很多氣泡時,恐怕發生致命的空氣栓塞,除了alarm會叫不停以外,現在也有可自動處理危機的高科技。其他,呼吸器的插頭被拔掉時,會自動切換成有蓄電功能的電池,繼續維持原來的設定條件做人工呼吸,醫院的不斷電系統會應急起動也是同樣的原理。


總而言之,任何人都有可能犯錯,所以運用人因工程(Human Factor Engineering),或醫療信賴性工學的知識設計出安全的儀器,供醫療使用絕對重要,然而負責設計的也是人,本來是很聰明的才會設計,但萬一設計上有瑕疵,在意外事件發生後可能被罵成是呆子,事實不可能樣樣東西都能有防呆功能,而且莫菲(Murphy)的定律在醫療也存在著。早期因為醫材/儀器的設計錯誤,導致使用者誤以為有Fail safe機制而安心使用,結果害死人的案例也不是沒有,更何況學者也曾警告過 Fail-safe is not 100% foolproof,兩者定義不同,不宜混為一談。

結論是,醫療人為了安全,隨時都應注意被召回的不良品訊息,使用儀器者,更要從別人的錯誤中學習,不能忽視傳承和他山之石的法則。微笑
( 知識學習健康 )
回應 推薦文章 列印 加入我的文摘
上一篇 回創作列表 下一篇

引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=120659530