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再談病安通報文化與警訊(Sentinel Events)或永不事件(Never Events)
2018/10/01 14:43:22瀏覽1154|回應0|推薦0
一般認為病人安全事件總件數的多寡,大致可直接反映出病安文化的成熟度!

最近,欣聞國內TPR(
台灣病人安全通報)系統的部分成果,在某國際學會中,以海報展示的方式也呈現了相同的結論~但格主依據多年來的病安訪查經驗,不得不要說出肺腑之言,即是有絕大多數的受訪醫院,仍然處於通報文化未成熟或低落的現狀。

雖然每年一次固定都有提出雷同的建言,但就通報率來看,整體而言其實是進步非常的緩慢!原則上通報件數,應該年年都會有增加的趨勢,屬全國性的TPR系統,卻曾經出現過負成長的異常現象,而且加入TPR系統的小醫院年年都「摃龜」的問題,到底出在哪裡?我們有很多假像不知如何解讀!懷疑

在病安訪查時,格主經常詢問處理病安通報的承辦人或負責人,關於病安通報現況是否很滿意?在多年來累計上百次訪查的印象中, 純粹為了配合通報(TPR)而通報者居多,有些
其實觀念錯誤,但卻信心十足且自我感覺良好,但也有人垂頭喪氣,知道自己只是一個辦事員,無法與本位主義很強的臨床單位做溝通,也因此無法突破低報現象的人還不少。

只是格主經常提醒他們,如果公司作帳通常會有內帳與外帳之分,
內帳要求"真實、完整、能反應實事",外帳要求遵守"符合準則和規定"。因此,病安通報也是一樣,不應該只是作外帳,完完全全就是等於通報給TPR的東西而已,忽略TPR不收案的案例~但可惜現在似乎成了常態,其實病安部門要管的事情可還多的呢,最怕主管或老闆根本沒概念。尷尬

在此,還是要提供幾個數據給大家參考,以免有人高估國內TPR的成就而過度
沾沾自喜

首先是聞名全球的英國全國病安通報系統(NRLS),在2018年3月公告的通報總件數(2016年10月至2017年9月間),一整年約為190萬件,而日本把Near Miss納入的通報系統中,光是2016年就有85萬6千件,加上由日本醫策會(JQ)所掌握的同期醫療事故通報,也有4千多件,因此國內的通報文化,比前述的病安先進國家,應該說還是相差一大截,奉勸從事病安工作的人要有國際觀,不要掉進TPR的漩渦中自我催眠而無法認清事實。


格主另外認為造成台灣現況如此不理想的一大主因,即是警訊事件(Sentinel Events,SE )或永不事件(Never Events)的概念太薄弱,根本沒有落實管理重大事件的制度。請看看英、美、加拿大、日本、澳洲及香港都有「強制」通報這些重大事件的制度規範,為何台灣可以不必跟進而且屢屢上演羅生門?且看法條上英國有Duty of Candour, 愛爾蘭有Patient Safety Bill, 澳洲有Open Disclosure,以上都是強制性的公開揭露,而在日本與醫療行為相關的無預期死亡,也有義務依法必須向第三方機構通報,否則就會被懲罰(有時是觸犯刑法)。

但在台灣目前並沒有通報給誰的義務,愛報不報沒人管,醫療事故沒有透明性(Transparency)是特色。IOM明明有建議要建置全國性的強制通報系統,但台灣到現在還在抗拒!所以再次苦口婆心建議,真正有心想要讓台灣病安通報更上軌道的長官,務必瞭解這些病安先進國家,對警訊或永不事件重視的程度,並體認只靠宣導、再教育並延續亳無約束力的TPR自願通報系統,是不可能會讓台灣有多大進步的。


格主曾多次在部落格中介紹過,哪些是國外所謂的Serious Reportable Events(CMS,HSE), Never Events(NQF)或Sentinel Events(TJC), 甚至有國人慣稱為重大事件,但由於目前觀念不正確的人還很多,誤以為只有醫策會列舉的少數幾個才算是~無論如何,針對過去的無知,現在責怪是誰誤導了誰也都沒用,不如往前看,有什麼辦法可以導正並提高通報系統的公信力,總是期待有法源依據的強制通報,早晚都是勢在必行。

警訊事件管理辦法已經落後人家很多年了,如果不與國際接軌,除非選擇「倒退嚕」,台灣還能往哪裡去呢?希望有一天能真的看到台灣也有建立自己的警訊/永不事件資料庫!


在此也必需強調,美國JC對它所規範的所謂警訊事件,原則上並沒有採取強制通報的制度,但醫院在受評時,如被委員發現有SE未通報的事實,那就可能會有很糟糕的評鑑結果,事實上在國內通過JCI評鑑的其中幾家醫院,卻意外地沒被修理且順利過關,可見TJC和JCI的水準還是不一樣的。


以下是英國NHS於2018年初,修訂過的最新版Never Events,與本部落格之前介紹的2011年版(多達25種)顯然有些差異,目前只有15種,詳細規定:如開錯刀(WSS)指的是包括哪些情形,或排除哪些情形,其他異常事件的界定,可參照NHS網站。
*開錯刀
*植入病人體內的醫材或植體發生錯誤
*術後異物遺留病人體內
*選擇錯誤濃度的鉀離子溶液
*給藥途徑錯誤
*胰島素過量(因縮寫或儀器錯誤)
*在非癌症病入使用過量的Methotrexate
*在執行鎮靜治療時誤選高劑量的Midazolam針劑
*病人盥洗設備沒有可折疊的圍簾
*病人從限制鬆散的窗戶跌落或墜樓
*病人的胸部或脖子卡在床欄
*ABO血型不合的輸血或器官移植
*經口或經鼻胃管的置放位置錯誤
*盥洗時病人遭燙傷
*病人需給氧時將管路錯接至空氣流量


                          
             
( 知識學習健康 )
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引用
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