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107年RCA觀摩賽~案例解說~
2018/09/09 10:06:17瀏覽1293|回應0|推薦0
本年度的RCA(根本原因分析)觀摩賽,在任何手法及工具都能使用的條件下圓滿結束!微笑

因當天共有全國13家醫院高手組隊參賽,時間有限,為了補充當天講評內容的不足,特別再次回顧兩案例(A)(B)並將主要問題整理如下:

*案例(A)
1.醫療團隊對病人的疾病史及用藥史明顯有「訊息不足」及「溝通不良」的現象。
2.病人及家屬的「知識不足」也助長了發生異外的後果。
3.病人本來已有貧血,腎功能障礙,重聽及手指功能障礙,導致跌倒風險增加,但術前準備不夠嚴謹,怠忽跌倒「風險評估」及該做而未做的很多「防跌措施」。
4.兩種「外觀相似」的自備藥(Feburic , Ultracet),到底是哪一種藥吃了幾顆無法得知 ,但任何一顆的過量(Feburic一天只能吃一顆)都是符合發生在病人身上的症狀(副作用)


5.防跌衛教沒做好,例如叫人鈴的使用,未確認病人會操作及病人沒被阻止將床欄放下,可擅自下床如廁。
6.小夜班護師與大夜班溝通不良,床邊地面被弄髒卻沒人去清理。
7.頭暈想吐甚至拉肚子的現象可能與藥物副作用及嚴重貧血有關。
8.貧血則是與原本的類風濕性關節炎、術中失血及拒絕輸血有關。
9.值班醫師未看病人就開處方(Dimenhydriate),此藥有可能導致病人更容易跌倒。
10.訪客太吵惹人厭,連隔壁床的守望相助都難期待,院方應有宣導對策,讓跌倒高危險的病人也能受到周邊所有人的關注,因此防跌教育應該包括病人、家屬、訪客,甚至室友也應打聲招呼。


綜上所述,案例(A)的簡單結論是:
因知識不足及違反執行跌倒風險評估及執行預防跌倒措施的SOP,加上確認差異(Confirmation bias)引起Look-alike drug error 及整個醫療團隊犯了一連串的Medication Reconciliation Error源自於訊息傳遞不足與溝通不良,而導致病人跌倒。


其他建議與參考: 
1.流行中的RCA”平方”( RCA Squared),其重點是運用system-based approach釐清因果關係和Leadership的積極參與,更要重視的是周詳的Action plan,因此我們準備要調整下次觀摩賽的配分。
2.任何討論出來的改善策略,都必需充分考慮到人為因素,並選擇真正能預防再犯同樣錯誤的”strong intervention”為原則,而非不夠具體或形式上的高調理論。
3.擬定改善策略時,必需呈現具體的時間表(Schedule of execution)及稽核、追蹤成效的方法。    
4.Joint Commission 的警訊事件資料庫顯示,近年通報案件的根本
原因排名為:
1)Human Factors
2)Leadership
3)Communication
4)Assessment
這些在此病例也都無法排除,所以必需列入考
慮及檢討,才是理想的RCA。
 
*案例(B)
會發生醫糾的主要原因有:
1.家屬以為自費買Laser tube,就能預防被灼傷,但卻發生火災,顯然不瞭解狀況和發生意外的原因,當然會要求院方要給合理的交代,尤其是病人白挨了一刀。
2.第二刀的執刀者換人卻未告知家屬,此行為確實無法被接受。
綜觀此案例,即便術前有「用藥整合不確實」及「自備藥管理不當」的事實 ,讓三顆Lodopin與全身麻醉藥的交互作用造成術中BP偏低,是可以瞭解的,但問題並不是太大,事實上聲帶手術已經順利完成,麻醉也即將結束,通常可預期病人在麻醉甦醒期,由於各種刺激反應,BP就會逐漸上升,之後也不致於會有血壓越來越低的情形。
真正導致問題的是,因為臨時開了第二刀,才會有這些後續的意外。

所以為了預防再犯,原則上最根本的對策就是不要破例讓醫師臨時插刀(非急診刀),也不要允許有魔鬼手術(美國通稱Ghost Surgery)的惡習,這是院方高層(Leadership)應該自我檢討,並從此建立的制度與規範。

當然RCA團隊應該要努力找出很多貢獻原因,來加以克服或積極改善。例如可以從錯誤中找到很多人為因素(Human Factors):醫師A「趕時間」回診所的壓力,來自高層及同僚的人情「壓力」及權力傾斜(Authority gradient),違反SOP,省略常規步驟(Workaroud)以及對手術安全把關太有信心(Complacency)等等; 其他根據JC對 警訊事件的根本原因分析統計資料中所提的問題,包括Leadership, Communication及Assessment在此案例也都是不能否認,可見Human Factors也含Supervision 及Orientation在追根究底的重要性。


第一刀的醫師A有時間壓力,臨時找人代打,導致交接過程草率,也沒給家屬交代清楚。第二刀的知情告知程序因此被忽略掉了,也是造成糾紛的原因。術者(醫師B)在上刀前未親自確認部位,未做Time Out,導致差點弄錯部位,而被糾正,這些過程造成術者一時慌亂,不但影響團隊氣氛,也讓術者手氣不順。術者換人沒告知家屬,也未做術前評估,未做知情同意並簽同意書,不僅是溝通不良也算是違反SOP。


為了第二刀的麻醉,只好重插普通管(Size 5.5 mmID),但因管子太細小而出現漏氣(Leak)現象,如果只是單純開結石的手術,通常會插6.5或7.0mmID的管子,不應會出現Leak,起碼少了一個起火的重要原因。因病人血壓偏低而使用50% O2,是可以了解的,這可能造成超過30%的 O2(引起火災的條件之一)彌漫在口腔內及鋪單下,加上醫師B在口腔內倒進多量含有酒精成分的消毒液Beta-Iodine,在消毒部位還沒全乾的情況下使用電刀,而且手術部位就在高風險的「頭頸部」,這些因素通通都是造成手術部位發生火災Surgical Fire (於傷口附近及紗布起火)的原因。

而手術團隊未能有效預防這種火災,或許應該懷疑「知識不足」或該單位的安全文化有問題(沒有互相提醒的團隊合作精神)。
「溝通不良」也明顯是一個主要貢獻原因。轉診院際間,院內負責用藥整合及自備藥管理的團隊顯然是沒有與病人及家屬好好溝通(即便是電話中)。雖然 手術當天早上,服用Anti-psychotic (Lodopin)是有文獻支持的正常行為,但病人擅自一次吃3顆藥(配一口水)算是過量,因為沒人告訴她術前給藥該怎麼做,所以也是「溝通不良」。病人家屬雖然同意自費購買Laser tube,但因醫師說明不清楚,付費者並不知道它只能用於第一刀,造成誤解也是屬於「溝通不良」。更嚴重的是,執刀者換人根本沒向家屬說明清楚,這也是溝通不良。
                 

落實手術安全把關(包括同意書的醫師欄位不可空白),是團隊本來就應該做的事,但個人或團隊未能遵守SOP的原因,就是要靠RCA Team本著人為因素或人因工程的概念去找出為什麼有困難落實,這樣也才不會動不動就抓違反SOP的人來開刀。
               
最後還有一點要強調的,因為此次參賽的隊伍當中有幾個主管以為SDM(醫病共享決策)可以預防再犯同樣的錯誤,有這樣的觀念是嚴重的錯誤~其實SDM在任何案例都不可能是根本原因,請台灣的病安夥伴要醒來ㄚ!重要的是Informed Consent及 Policy & Procedure,RCA案例分析者,千萬不要走火入魔狂信SDM,才不會被這把火燒壞了思路。需要撲滅這把火的人,為了預防與處理Surgical Fire,請參考研究APSF, TJC, FDA 及AORN的Guideline而不是僅有醫策會的網站。微笑
( 知識學習健康 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=115401074