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管路安全 - Luer Connector與病人安全
2018/03/29 17:15:44瀏覽2520|回應0|推薦2

昨天結訓病安訪查委員教育年度訓練課程的”前後測”公開檢討中,格主偶然意外發現,似乎有不少正式及培訓中的委員,對Luer connector(旋轉式魯爾接頭)是錯接管路的主要風險之一,有認知不足的現象。害羞

因此為了能讓更多關心管路安全的醫療人員,都能提高警覺,以下再度介紹使用Luer lock的優缺點。

防止錯接的問題,在WHO已經喊了10年以上,但觀念不太正確的人卻仍不在少數~近年最大的突破,莫非是為了解決因Luer connector造成灌食管路錯誤,而通過的ISO 80369-3新標準(新接頭)。

Luer connector雖然比起早年在臨床上的使用頻率,已有明顯下降的趨勢,部分原因即是記取慘痛的教訓後,國際間轉向開發新型Connector,即ISO 80369-3=ENFit Connector現已取代Luer connector,從此讓管灌食物不再被注入靜脈等不相關的部位,嚴重者可造成病人死亡。

但Luer connector, 也有人稱為lock ,被發明至今已有一百多年歷史,目前還算是常見的一個Medical device,由於一旦被鎖上,它的螺旋構造可以確保Air-tight滴水不漏,是Leak-proof connector最大的優點,也就是它有可預防意外脫落、鬆脫及非預期拔管的好處。

再次強調,最大的問題是,如果錯接,就有可能因為接頭被鎖死而釀成大禍!尖叫

國內外都曾發生過與Luer lock相關的重大疏失,其發生機轉完全不難想像,使用者唯有提高警覺遵守預防錯接管路的SOP,才能杜絕烏龍事件發生。

錯接的實際案例非常多種,格友可參考美國FDA中的檔案。

但只要能把Luer lock 和錯接管路連想在一起,大概就是使用者最底線應有的警覺性。

根據文獻報告,以往有多起烏龍注射事件是因Luer connector,太容易就被使用者接錯至不相關的儀器及輸液系統,如管灌事件enteral、化療藥物被注入Epidural 或Spinal(intrathecal)。

根據WHO資料,全球至今已有數十例死亡,是明顯的給藥途徑錯誤,但並非全部與Luer connector 相關。

在此順便介紹管路錯接超級棒的參考文獻,希望準備接受病安訪查及真正有心關心管路安全的醫院,不要草草了事。

最後,引用國外文獻常提醒的兩句話: Luer misconnections are under-recognized events. Luer connectors create a CONSTANT opportunity for errors of misconnection.

總而言之,管路安全這門學問,包括錯接並沒有主管機關想像中那麼單純,我們忠心期待重視病安的醫院,能有更高層次的風險管理概念!

<延伸閱讀>
*
Tubing Misconnections Self Assessment for Healthcare Facilities
*從病人安全談狹義與廣義的高風險管路

*麻醉科更應重視管路安全的問題
*病人身上的管路安全

( 知識學習健康 )
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