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買一送一?病安事件也有奇怪的BOGO現象
2017/05/08 15:45:18瀏覽515|回應0|推薦1

「BOGO also Applies to Adverse Events」這是知名病安文獻Patient Safety Tip of the Week,在今年2月引起格主非常好奇的一篇文章。

所謂BOGO即是Buy One and Get One(買一送一)的縮寫,本來也是業者常用的促銷用語(Wikipedia)。

2016年底,有一位Chicago大學的學者(Volchenboum)發現,在四年內的13個一般內外科病房裡,如有出現急救小組(Rapid Response Team,RRT),參與急救的心跳停止案例,或被緊急轉至ICU做治療的病例,在案發6小時(h)內,於同一病房(Ward)出現第2個急重症病例的機率增加了18%。

如果出現第二個以後,還繼續發生第三個意外事件(event)的機率,更會上升53%,很奇特的是,作者同時也發現在第一個事件event 發生後的3h或12h後,依然可以觀察到這樣的趨勢!尷尬

該文作者認為,這可能是因資源被轉移至突發狀況的地方(Diversion of resources),照護團隊的精神,都被集中到剛才發生心跳停止的case,以致對同一病房的其他病人,或許比較疏於照顧或pay less attention。

推測~這即是一種被緊急事態分散精神(Distraction)的結果!

文中提及負責照顧病房的醫療團隊,並沒有人力短缺的問題,尤其護病比維持在1:4應該是沒話說。雖然絕對風險”Absolute risk”的增加並不大,但併發死亡或合併症的可能性卻提高,這種奇怪的BOGO現象(風險度被正式數據化的研究),據說還是
在文獻首次亮相,仍值得RRT的注目並提高警覺性,作者特別提到不知解決問題的好方法是什麼?懷疑

當病房內有突發狀況時(Critical event),常規的作業流程(workflow )經常會受影響(often disrupted)是沒有什麼意外,但由於恐慌或混亂,而出現醫療或管理漏洞則要另當別論,BOGO只是偶然發現的一個現象,但在格主約40年的臨床經驗中,卻不太有這樣的印象,對此問過幾個同事後,他們也是覺得半信半疑。

有人建議,要提防有二就有三的骨牌效應(Domino Effect),雖然不見得很有道理,台語有句諺語説「有一就有二,有二就有三,無三不成禮」,若取其負面說法,有人解讀為:錯誤或事件一再發生是自然現象。

所以無論如何,風險無所不在是事實,模擬在任何情況下,時時刻刻都能發揮緊急應變措施,並經得起考驗,也是病安職人必備的條件,大家努力充實自己吧!微笑

<延伸閱讀>
Association between In-Hospital Critical Events and Outcomes in Patients on the Same Ward.
Volchenboum 2016
JAMA

( 知識學習健康 )
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引用
引用網址:http://classic-blog.udn.com/article/trackback.jsp?uid=ptsafetyrm&aid=102261428