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临床集锦
儿童新冠肺炎中医药防治的思考
Reflections on the TCM Preventive Treatment
of Children with COVID-19
美国萨凡纳针灸健康中心 刘一凡博士
新冠肺炎COVID-19肆虐全球一年多，给人类健康造成极大的危害，由于病毒变异，新冠肺炎的传播形势依然严峻。
世界卫生组织（WHO）首席科学家6月18日表示，最早出现在印度的Delta变异病毒株，比其他的变体更具传染性，已成为全球新冠肺炎（COVID-19）流行的主要病毒株，近期新冠疫情在多国出现反弹，世界多个国家又陷入了新冠肺炎的新一波疫情大流行。2021年8月5日约翰霍普金斯大学发布的新冠疫情最新统计数据显示：全球累计新冠确诊病例超2亿。
新冠肺炎COVID-19不仅给老年人、有基础病的人群造成危害，同样对儿童、青少年造成极大的危害。来自美国儿科学会官网的数据，自大流行开始以来，截至7月29日，已有近420万儿童的COVID-19检测呈阳性。7月份发布的报告显示：在上周报告的新病例中，儿童占22.4％。这一统计数字可能会让许多人感到意外：仅在一年前，儿童COVID-19病例仅占美国病例总数的3％。新冠疫苗有导致心脏炎症的风险，针对12岁以下儿童的疫苗仍然处在试验阶段，12岁以上年轻人疫苗接种率低，新冠病例在年轻人中呈增长趋势。
新学期开学，学生即将重回课堂，家长、教师无不担心新冠肺炎对孩子的影响。除了戴口罩、洗手、保持社交距离等基本防护外，寻找有效的防治措施是目前医学界面临的重要任务。中医药在瘟疫防治的长期实践中，发展形成了中医温病学说。这是中医理论体系的重要组成部分，在保障人民健康、防治疾病方面发挥了重要的作用。20世纪50年代防治流行性乙型脑炎，2003年抗击SARS，中医治疗取得了举世瞩目的成就，新冠肺炎COVID-19大流行，中医药应用也做出了巨大贡献。以下就儿童新冠肺炎中医药防治谈一下个人看法与大家探讨。
1.儿童新冠肺炎疫情
儿童COVID-19的流行病学
首例COVID-19儿科病例于2020年1月20日在中国深圳报道，一名10岁男孩与亲属一起到武汉旅行，表现出无临床症状，但肺CT检查有毛玻璃样改变，通过聚合酶链反应获得核酸阳性结果[1]。在该病流行早期的流行病学方面，一项对366名16岁以下有呼吸道症状的儿童的回顾性研究中，只有6名（1.6%）SARS-CoV-2检测呈阳性[2]。
一些国家报告了类似的发现。在美国，在大约150,000例病例中，2,572例（1.7%）是18岁以下的儿童；其中3人死亡[3]。在意大利，COVID-19感染了1%的0-18岁儿童，其中11%住院并且没有死亡报告[4]。
来自美国儿科学会（Children and COVID-19：State-Level Data Report）数据，对2020年4月至2021年4月的数据分析显示，美国所有地区的儿童和家庭都受到COVID-19的影响。在大流行的最初几个月，儿童中的已知病例集中在东北部的城市地区。但在接下来的几个月里，《儿童和COVID-19：来自学院和儿童医院协会的州级数据报告》显示波及了全国各地的城市、郊区和农村的儿科诊所。美国儿科学会7月最新数据分析，自大流行开始以来，截至7月22日，约有413万儿童的COVID-19检测呈阳性。在过去几个月里，每周报告的病例减少之后，7月我们看到累计病例数稳步增加，本周增加了超过38,600例儿童病例。49个州、纽约市、哥伦比亚特区、波多黎各和关岛的卫生部门网站上，提供了报告的COVID-19病例的年龄分布。自大流行开始以来，儿童占累计病例总数的14.2%。在截至7月22日的一周中，儿童占每周报告的COVID-19病例的16.8%。一小部分州报告了按年龄划分的住院率和死亡率；数据表明，与COVID-19相关的住院和死亡病例在儿童中并不常见。
近期美国儿童及青少年感染病例激增，7月15日至22日期间，新增儿童感染病例超过3.8万例，是6月底时一周新增儿童病例数的三倍。随着传染性极强的Delta变种在全国蔓延，医生担心这个数字会继续攀升。7月佛罗里达州奥兰多当地媒体报道，一名15岁的少女就因感染新冠病毒住进了重症监护室。据《亚特兰大宪法报》报道，2021年7月23日，乔治亚州的一名没有已知健康问题的5岁男孩死于COVID-19，随后男孩的父亲和妹妹也被检测出COVID-19阳性。8月初美联社记者报道，在南卡罗来纳州哥伦比亚市，由于最近COVID-19病例的激增，使得南卡罗来纳州的儿科ICU床位出现紧张的情况。这严酷地提醒人们，COVID-19的卷土重来将置年轻人于危险之中。
2.儿童新冠肺炎诊断及治疗
早期的研究发现，与成人相比，儿童似乎不太容易感染COVID-19，并且感染后症状较轻，所有儿童都表现出轻中度症状，没有出现重度或危重症状。此外，最常见的症状是发烧、咳嗽、喉咙痛和呼吸困难，一部分是无症状的[5]。
治疗的重点是提供对症和呼吸支持。几种治疗方法，包括使用机械通气（MV）、抗病毒药物、免疫调节药物或其他药物，可能会在减轻COVID-19症状方面取得不错的结果，尤其是在严重病例中。美国疾控中心（CDC）也仅仅是告诉家长COVID-19感染、病毒传播的基本常识，1岁以下的婴儿和患有某些潜在疾病的儿童更有可能因COVID-19而患上严重疾病。如果出现感染，应监测孩子的COVID-19症状，及时联系医护人员。如果出现胸痛、呼吸困难的重症症状，立即将孩子带到急诊室寻求紧急医疗护理。
另外一个早期涵盖18岁以下儿童的COVID-19的指南，反映了儿童与成人在诊断、评估和管理方面的差异[6]。对于COVID-19儿童的评估和诊断，因为大多数感染SARS-CoV-2的儿童通常没有症状，并且症状比成人轻。CT扫描不作为常规诊断的影像学检查。关于药物治疗，没有直接的临床证据证明抗病毒药物、抗菌药物、皮质类固醇或静脉注射免疫球蛋白IVIG治疗儿童 COVID-19的有效性。考虑到与这些干预措施相关的潜在副作用、资源可用性和患者情况，均不推荐使用这些药物。
英国医生海伦汤姆森报告说，几乎一半感染COVID-19的儿童可能有持久的症状[7]。根据欧洲疾病预防控制中心的说法，大多数儿童在感染冠状病毒时不会出现症状，或者他们的症状非常轻微。然而，越来越明显的是，大量有症状和无症状的COVID-19儿童在初次感染数月后，正在经历长期影响。长期COVID的症状，包括疲劳、肌肉和关节疼痛、头痛、失眠、呼吸系统问题和心悸。现在研究人员表示，可能还有多达100种其他症状，包括胃肠道问题、恶心、头晕、癫痫、幻觉和睾丸疼痛。英国国家统计局的最新报告估计，12.9%的英国2至11岁儿童和14.5%的12至16岁儿童，在首次感染后五周仍有症状。自2020年3月以来，将近500,000名英国儿童的COVID-19检测呈阳性。
关于多系统炎症综合征（MIS-C，Multisystem inflammatory syndrome in children）：
2020年4月下旬，英国儿科医生向国家卫生服务局通报了一种不寻常的炎症性疾病，称为“与严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2（SARS-CoV-2）相关的儿科多系统炎症综合征”或PIMS-TS[8]。许多其他国家迅速报告了类似病例[9-13]。美国疾病控制与预防中心（CDC）和世界卫生组织（WHO）随后发布了他们自己对该疾病的不同定义，他们将其命名为儿童多系统炎症综合征（MIS-C）。目前还不知道是什么原因导致了MIS-C。
与COVID-19相关的多系统炎症综合征（MIS-C）已被描述为儿童SARS-CoV-2感染的一种新的且通常很严重的表现。MIS-C似乎是SARS-CoV-2感染的危重儿童中最常见的表现。与非MIS-C患者相比，他们显示出更高的皮肤、粘膜、胃肠道症状和休克发生率，更有可能接受血管活性药物和免疫调节剂治疗。越来越多的证据表明存在与SARS-CoV-2感染（PIMS-TS）相关的小儿炎症多系统综合征，与川崎病（KD）有相似之处。多系统炎症综合征可导致儿童心肌损伤和休克，这可能是严重炎症状态的结果。治疗策略包括血流动力学支持、针对COVID-19的经验疗法、血栓预防和免疫调节。与SARS-CoV-2相关的儿童多系统炎症综合征导致先前健康的儿童和青少年出现严重且危及生命的疾病，成为COVID-19大流行中的新挑战。
2021年2月24日《纽约邮报》就报道了患有罕见COVID-19相关疾病儿童多系统炎症综合征（MIS-C）的10岁儿童被迫截肢的新闻。了解与SARS-CoV-2相关的MIS-C的流行病学、临床表现和管理，将有助于简化早期诊断和治疗，尤其是在患有复杂疾病的儿科患者中。
3.儿童新冠肺炎中医药治疗
目前，对感染COVID-19的患者尚无有效治疗方法，中医药在中国已广泛应用于临床，但在世界许多国家，中医药治疗COVID-19感染患者仍具有挑战性。2003年在严重急性呼吸系统综合症（SARS）爆发期间，证实了中医药控制传染病的有效性。因此，中国政府鼓励使用中草药来对抗这种新型病毒性肺炎。根据疾病的阶段和症状，建议使用不同中药方剂来治疗COVID-19。临床治疗中，多版的指南给出了临床建议，如清肺排毒汤，还有注射剂喜炎平、血必净等，可以显著改善COVID-19引起的临床症状，并有降低重症肺炎发生率的趋势。
龙华医院方邦江教授2020年在武汉疫情期间，根据多年治疗感染与危重症临床经验，结合新冠肺炎临床特点，研制了治疗重症新冠肺炎创新方剂“参黄颗粒”，本试验为多中心、随机、对照临床试验，选取武汉4家新冠肺炎定点救治中心收治的111例重症/危重症患者，对照组54例，参黄颗粒组57例，表明参黄颗粒可降低重症/危重症患者死亡率，并阻止疾病进展，本研究为中医药治疗重症新冠肺炎提供了循证依据[14]。
《羊城晚报》（2021/06/27）报道，广东省中医院张忠德团体治疗新冠肺炎病人，取得了良好的临床效果。中医药在轻症、普通型患者的治疗过程中，观察到的效果是乐观的。5月21日到6月26日，此次广州疫情收治本土患者166人。中医和中西结合治疗的患者有156例，占93.4%，其中单纯用中药治疗118例，占71.0%；10例未使用中医药（包括婴幼儿及其他不配合用药者），占6.6%。经过前一阶段的临床实践，中医药团队已总结出核心病机和用药规律，已有91例患者出院。其中67例患者（73.6%）采用纯中医治疗，16例患者（17.6%）采用中西医结合治疗，8例（8.8%，7岁以下婴幼儿）未服药。中医和中西医结合治疗占91.2%。经过中西医协同治疗，已经有1例危重症患者撤出ECMO，3例危重症患者拔管，8例重症患者转为普通型，57例有重症倾向的普通型患者避免转为重症，为防控Delta变异毒株新冠肺炎提供了宝贵经验。
早期综述儿科COVID-19治疗指南研究表明，由于没有针对COVID-19的疫苗或抗病毒治疗方法，因此考虑将过去在流行病爆发期间，广泛使用的传统医学作为治疗方式之一。尽管许多国家已经发布了关于预防和治疗COVID-19的传统医学治疗指南，但只有中国大陆发布了针对儿童的指南。中国省级儿科COVID-19指南推荐的草药治疗，早期只有3个为儿科COVID-19提供了草药治疗建议，与成人相比，推荐的用于治疗小儿COVID-19的草药配方中常用的草药缺乏多样性[15]。2020年初，由国内多家医院、多位中西医儿科专家联合发布的儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第二版）发布，共识从病原学、传染源、传播途径、病理改变、辅助检查、临床诊断及治疗多方面给与了指导方案，其中中医治疗列出了9个中医辨证证型的辨证治法及方药。英文版也在国际儿科专业杂志发表，对儿童新冠肺炎诊疗有一定指导意义[16]。
4.儿童新冠肺炎中医药防治
儿童之所以症状较轻，预后较好，早期有文章推测，可能是冠状病毒为儿科常见呼吸系统传染病原体，在儿童体内长期存在；另外较成人更少机会直接接触病原；加之儿童天然免疫发育不完善，后续适应性免疫应答较成人弱，不易产生细胞因子风暴[17]。但是，随后儿童新冠肺炎多系统炎症综合征（MIS-C）类似川崎病的大量报道，近期儿童感染病例的增多，都不再支持前面的推测。儿童亦是易感人群，由于1岁婴幼儿临床表现不典型，故应重视婴幼儿的感染可能，儿童感染也可导致重症肺炎并诱发多种并发症，故应高度重视儿童新冠肺炎病毒感染。
新冠肺炎属于新发疾病，归属于中医学瘟疫范畴，病因为戾气。中医儿科学历史悠久，有独特的中医生理病理理论和治疗手段，在治疗痧、疹、吐、泻、惊、疳等危急重症方面积累了丰富的经验。宋·钱乙提出“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热。”万全著《幼科发挥》倡导“三有余、四不足（肝常有余、心常有余、阳常有余，脾常不足、肺常不足、肾常不足、阴常不足）”的小儿生理病理学说及“首重保护胃气”的治疗观点。清·石寿棠《医原》：“稚阳未充，则肌肤疏薄，易于感触；稚阴未长，则脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴。”
新冠肺炎患儿症状轻、预后好，与儿童自身“生机蓬勃”、“纯阳之体”的生理特点有关。由于儿童与成人不同，故感染新冠肺炎患儿临床症状与成人既有相同，又有差异。多系统炎症综合征（MIS-C）类似川崎病表现，即是这种差异的反映，符合中医儿科小儿机体本属纯阳的观点，亦如叶天士在《幼科要略》中指出“小儿阳常有余，阴常不足”。而中医药运用清热解毒、活血化瘀治法治疗儿童川崎病有一定的临床疗效[18]，在此可予以借鉴。儿童亦有“脏腑娇嫩，形气未充”、“发病容易，传变迅速”等特点，因此绝不能因为症状轻微而放松警惕，仍需积极防治，注重脏腑之间关系的生克制化，最大限度地减少并发症、重症及后遗症。用药方面，应该根据儿童的生理特点，灵活变通，像清肺排毒汤处方用于儿童需要进一步调整药味及药量。
中医疫病的预防原则可概括为“未病先防、既病防变、病后防复”不同阶段。用于流行期间普通儿童的中药预防，可以选取金银花、芦根、苏叶等轻宣之品，易感体弱者给予玉屏风散或中医食疗固护脾胃。中医外治法从古至今都是防疫、治疫的一种重要手段，包括艾灸、中药香囊、针灸、耳穴压豆等方法。《扁鹊心书》云：“夫人之真元乃一身之主宰，真气壮则人强，真气弱则人病，真气脱则人亡，扶阳保命，延寿之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三。”可以选用药艾条悬灸足三里、大椎穴。中药香囊主要是通过鼻腔嗅入人体发挥作用，故香囊中多选用具有芳香气味、强挥发的药物，如藿香、佩兰、艾叶、石菖蒲等。
发病的患儿应该及早用药，扶正祛邪，如《素问·刺法论》：“不施救疗，如何可得不相染易者……不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”同时要考虑脏腑间的平衡协调，小儿“心肝常有余，肺脾常不足”，故理论上易发生肝木克脾土、木火刑金之象。因此，处方用药当注意疏肝柔肝、抑木扶土、培土生金、佐金平木，勿伐生生之气。对于恢复期和后遗症期的治疗，中医药针灸更具有优势。《温疫论》云：“若无故自复者，以伏邪未尽，此名自复。”此外，应当注意生活饮食起居的调理，预防“食复”、“劳复”等，《温疫论》：“若因饮食所伤者，或吞酸作嗳，或心腹满闷而加热，此名食复”，“若夫大病之后，客邪新去，胃口方开，几微之气，所当接续，多与、早与、迟与，皆非所宜，宜先进粥饮，次糊饮，次糜粥，循序渐进，先后勿失其时”，“疫邪已退，脉症俱平，但元气未复，或因梳洗沐浴，或多言妄动，遂致发热，前证复起，惟脉不沉为辨，此谓劳复。”另外，中医药针灸在新冠后遗症情志心身方面的治疗优势也是其他治疗所不及的。
5.结论
迅速发展的COVID-19大流行，正在成为一个全球性的健康问题，病毒变异，疫情反复，目前仍未有具体有效的治疗方法，尤其是在儿科人群中。中医药治疗因时因地因人制宜，从预防角度看，中医可以通过相应的药物等干预手段在第一时间里未病先防。从时间角度看，相比之下，疫苗的研发具有滞后性，中医药可以灵活辨证，可以避免病毒变异的影响因素。从治疗过程看，中医介入突发传染病的治疗后，可以阻断病程，缩短病程；全面改善症状，减少并发症，降低危重症的发生率；减少后遗症，减轻不良反应。从安全性看，强调治疗中的扶正祛邪，从根本上调节机体免疫功能，较为安全可靠。中医药多靶点效应，身心并治在儿童新冠肺炎的预防和治疗上必将大有可为。鉴于中医药治疗成人感染COVID-19可有效改善患者的临床症状，可考虑对感染COVID-19的儿童进行中医药治疗，以利于儿童尽快康复。关于中医药治疗新型冠状病毒肺炎感染儿童的有效性和安全性的临床试验数据有限，有待全面的总结和高质量系统评价。
参考文献：
1. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission：a study of a family cluster. Lancet. 2020；395：514–23.
2. Liu W, Zhang Q, Chen J, Xiang R, Song H, Shu S, et al. Detection of COVID-19 in Children in Early January 2020 in Wuhan, China. N Engl J Med. 2020；382：1370–1.
3. CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus disease 2019 in children - United States, February 12-April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020；69：422–6.
4. Parri N, Lenge M, Buonsenso D, Coronavirus Infection in Pediatric Emergency Departments（CONFIDENCE）Research Group. Children with COVID-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy. N Engl J Med 2020；383：187–90.
5. Dyah Kanya Wati, Arya Krisna Manggala. Overview of management of children with COVID-19. Clinical and Experimental Pediatrics 2020；63（9）：345-354.
6. Enmei Liu, Rosalind L. Smyth, Zhengxiu Luo, etc. Rapid advice guidelines for management of children with COVID-19. Ann Transl Med. 2020 May；8（10）：617.
7. Helen Thomson. Children with long covid. New Sci. 2021 Feb 27；249（3323）：10–11.
8. Levin M. Childhood Multisystem Inflammatory Syndrome - A New Challenge in the Pandemic. N Engl J Med. 2020 Jul 23；383（4）：393-395.
9. Alberto García-Salido, Juan Carlos de Carlos Vicente, Sylvia Belda Hofheinz, etc. Severe manifestations of SARS-CoV-2 in children and adolescents：from COVID-19 pneumonia to multisystem inflammatory syndrome：a multicentre study in pediatric intensive care units in Spain. Multicenter Study Crit Care. 2020 Nov 26；24（1）：666.
10. Davies P, Evans C, Kanthimathinathan HK, etc. Intensive care admissions of children with paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2（PIMS-TS）in the UK：a multicentre observational study. Lancet Child Adolesc Health. 2020 09；4（9）：669-677.
11. Marco Cattalini, Sara Della Paolera, Fiammetta Zunica, etc. Defining Kawasaki disease and pediatric inflammatory multisystem syndrome-temporally associated to SARS-CoV-2 infection during SARS-CoV-2 epidemic in Italy：results from a national, multicenter survey. Observational Study Pediatr Rheumatol Online J. 2021 Mar 16；19（1）：29.
12. Caro-Patón GL, de Azagra-Garde AM, García-Salido A, etc. Shock and Myocardial Injury in Children With Multisystem Inflammatory Syndrome Associated With SARS-CoV-2 Infection：What We Know. Case Series and Review of the Literature. J Intensive Care Med. 2021 Apr；36（4）：392-403.
13. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, etc. Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. N Engl J Med. 2020 Jul 23；383（4）：334-346.
14. Shuang Zhou, Jun Feng, Qin Xie, etc. Traditional Chinese medicine shenhuang granule in patients with severe/critical COVID-19：A randomized controlled multicenter trial. Phytomedicine, Volume 89, August 2021, 153612
15. Lin Ang, Hye Won Lee, Anna Kim. Herbal medicine for treatment of children diagnosed with COVID-19：A review of guidelines. Complement Ther Clin Pract. 2020 May；39：101174. doi：10.1016/j. ctcp. 2020. 101174. Epub 2020 Apr 12.
16. 姜毅，陆小霞，金润铭.儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第二版）[J]．中华实用儿科临床杂志，2020, 35（2）：147
17. 杨锡强，赵晓东. 来自儿童新冠病毒疾病的联想[J]. 儿科药学杂志，2020,58（2）：1-6
18. 汪受传．中医儿科学[M]．北京：人民卫生出版社，2009：527-530．
责任编辑 包克新 校核 李汇博
总编审 虞胜清 编排 王智慧
