「行為成癮」是危險又屬於滑坡謬誤的觀念：並非生活中每種激情都屬於精神疾患(Behavioral Addictions: A Dangerous and Slippery Slope ：Not every life passion is a mental disorder)

這是Allen Frances, M.D.在 2016 年 5 月 16 日發表於其部落格「Saving Normal」的文章：

https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201605/behavioral-addictions-dangerous-and-slippery-slope

全譯於後，請參考。

【註：滑坡謬誤（Slippery slope）：是一種邏輯謬論，即不合理地使用連串的因果關係，將「可能性」轉化為「必然性」，以達到某種想要的結論。例如：學校不准傳教，則人們從小就不信神、不信天堂地獄、不信因果報應，長大了必然無惡不作，危害社會。】

    DSM-5有個看似不足為道的組織變革，幾乎無人注意，實際上卻掩蓋了一個巨大的觀念跳躍，它最終可能導致意想不到的巨大有害後果。

       在DSM IV，成癮章節僅涵蓋強迫性物質使用。在 DSM-5，成癮的觀念大幅擴張，也涵蓋了行為成癮。這全新又廣泛的 DSM-5 章節，稱作「物質關聯與成癮疾患(Substance-Related and Addictive Disorders)」，它包括了第一個屬於行為成癮的賭博疾患(Gambling Disorder)（之前在DSM-IV是列在「衝動疾患(the Impulse Disorder)」的章節）。作此徹底改變的理由是物質成癮和賭博成癮兩者的臨床模式相同：即耐受性、戒斷、與強迫性使用，而判斷可能由同一神經路徑主導而引起。(註：中腦的腹側蓋區(ventral tegmental area,VTA)有一群多巴胺神經細胞投射到前腦依核(nucleus accumbens)，稱作「中腦邊緣多巴胺(mesolimbic dopamine)路徑」，其活性增強時，個體就感受愉悅。成癮性藥物(或行為？)直接間接活化這條多巴胺神經路徑，增加其神經末梢多巴胺釋放量，造成愉悅感受。這路徑代表我們腦內的「報償系統」(rewarding system)。)

    統一的臨床觀念將「成癮(addiction)」界定為：最初因樂趣驅使的物質使用（或行為），現在則不顧產生的痛苦已多於收獲，仍被驅動強迫性繼續重複。為娛樂而使用物質或賭博不能算成癮，必須此人已感到不能不繼續，甚至當此活動已不再娛人時仍如此。

    開始只是單純的樂趣卻演變成殘忍的奴隸主。此物質（或行為）已紮根如此深，甚至使人感到不得不屈從它，即使已沒什麼回報卻有著可怕後果。將賭博與物質成癮連結有著吸引人的一致性。在DSM IV，二者的準則幾乎完全相同，都需要相同的三個基本特質︰(1) 耐受性、(2)戒斷、以及(3)強迫性繼續顯示已失控。

    物質依賴和賭博也有一項特徵，即關鍵性區分在於強迫性使用 （顯示有精神疾患）對比於娛樂用途（可視為正常），但二者也極其困難區別。為了娛樂而使用物質或賭博不能算成癮，除非此人感到不得不繼續下去，即使此活動已不再娛人，反而已造成相當大的損害。

    「行為成癮」這觀念的致命缺陷在於「熱情參與的娛樂活動」與「危險又造成損害的強迫行為」之間沒有明確的分界。我們喜歡作的事，不應只因為我們很喜歡它並在停止時想念它，就被標記為「精神疾患」。

    若屬精神疾患，必須我們不能停止作我們曾愛作的事，即使我們已不再熱愛它，而它已讓我們深陷困境。那幾乎無所不在的行為重複，與罕見可被視為精神疾患的強迫性重複，我們幾乎無法區分二者。

    這很大程度取決於你的觀點。我的妻子深信我有行為成癮而指向精神疾患，因為我收看如此多的電視運動賽事。我同樣相信她已對烹飪和園藝瘋狂地行為成癮。我們都互相指責對方沉溺於智慧手機。既然DSM-5 已官方認可了行為成癮，這樣地「鬆弛套用」將有造成此診斷流行的風險。這富於彈性的觀念若被廣泛接受，可能迅速從嚴格但適當的用法擴大而標籤化誤用於人們取樂的事物。

    既然賭博已首先被列入，未來將有很大的壓力比照將此正式診斷加諸一連串其它新的行為成癮事物：第一個也許是互聯網成癮、性事成癮、和購物成癮，接著甚至可能推及更廣泛的活動參與，如工作、運動、高爾夫、衝浪、收集、嗜好、過度看電視、Twitter-----等。

    可以想像，行為成癮的潛在清單可以擴展包括幾乎所有人們熱衷的活動。這種將日常生活疾病化可以讓我們所有人都成為病人，經由虛假的治療療程而商業化剝削所謂病患，並為不良行為提供現成的精神疾患藉口。上癮降低了此人自覺的自我控制力，也減少對惡行或非法行為的負責。寛鬆又廉價的行為成癮概念會削弱個人可究責能力。『親愛的，抱歉，我的性成癮讓我作了這不該作的事！』。一個生氣勃勃的社會，其公民必須有責任感而能控制自己並對自己行為的後果負責，而非一支行為成癮者的大軍，為了學會做正確的事必得經由復健或治療。

    它在法庭上，對辯方與檢察官兩邊也都造成不幸的影響。犯罪者可能試著根據此新的精神疾患診斷來卸責或尋求減輕罪刑。檢察官也可以使用行為成癮作為誤導的工具來爭取將性暴力罪犯處以無限期的精神科羈押。

     DSM-5認真考慮正式批准另外兩種行為成癮，但最終遭到否決。引發最多爭論的是互聯網成癮。將其列入的論點似乎令人信服。互聯網使用者中有一小部分符合標準成癮準則中的耐受性、戒斷、強迫性使用，及臨床上顯著功能受損。他們面臨的風險可以相當大。遊戲可以導致全面退出現實而沈溺於虛擬世界，其損害程度可以超過大多數精神科疾患。甚至少數人會因為日以繼夜上網不休息而過勞死亡。

    為少數人給予一種精神疾患的診斷或許有道理，但缺點是這診斷會如何肆意地誤用於更多其它人。我們中大多數人為了工作與娛樂每日在螢幕前耗費大量時間。對許多人來說，每天第一個及最後一個動作都是在電腦或手機螢幕前，整天甚至半夜都如此度過。平均來看，我們每天檢視我們的手機46 次，美國整個人口加總起來就是八十億次。我們都上癮了嗎？

    之前我們曾面臨一個類似的抉擇，即咖啡因依賴是否應被列為DSM-IV的正式診斷。將其列入的最佳論點是咖啡因的致癮能力與尼古丁相當（而尼古丁依賴已被列入），而且不似尼古丁，咖啡因還能導致臨床相關的中毒狀態與焦慮疾患。最終咖啡因依賴未被列入DSM，因為它太過常見而且通常無害。不值得只因為少數人無法戒掉咖啡而觸發了心房顫動或恐慌疾患，就把 6000 萬人貼上精神疾患的標籤。

    同樣的道理可據以排除網路成癮的診斷。它值得研究，並治療因此造成失能的個案，但不宜將其列入精神疾患的行列。其他被拒絕的類項有「性成癮(sexual addiction) 」或「性事過多症(hyper-sexuality)」，由於缺乏研究、很困難下定義、也有如前所述被濫用診斷的高度風險。只為了辨識那極少真正因為強迫性而尋求性的案例，而冒險將多數性犯罪歹徒貼上「精神疾患」的標籤，這作法實在沒道理。

    在此作一總結：我(Allen )認為DSM-5在創造了「物質關聯與成癮疾患」一章時犯了一個錯誤，不該將賭博疾患與物質成癮混在一起。「行為成癮」非常狹窄的定義觀念對少數個案有價值，但無疑它將擴張太廣泛而對多數人不利。行為成癮是可怕的想法，因為它不能被局限，必然將被誤加於許多行為和很多人，造成不良的個人和社會後遺症。

    我(Allen )現在對臨床醫師的建議是不要將行為成癮視為有用的觀念，除非在極少數非常明確的病態性賭博個案，及或許造成損害的互聯網過度投入(Internet preoccupation)。如果超出其最狹窄的適用範圍，行為成癮將擴大了精神疾患的定義，甚至造成泯滅「正常(normality)」的觀念。

我(孔繁鐘)的感想：

    某人留連網路圍棋，當晚已下棋四小時，戰績不佳，竟被降級。半夜十二點時，此人憤而握拳：「今晚一定要升級回去！」交感神經活躍下，無睡意，也無理智細算能力，連戰皆北，越敗越戰，不覺窗外天已泛白。其妻怒責導致家庭不睦，次日工作時昏昏欲睡。若此狀況，每十餘天即出現一次，此人網路圍棋成癮否？

    某人專愛撿天上掉下來的禮物，緋聞不斷，家庭職業功能皆已受影響甚巨。每次皆痛悔「今後絕不再犯下所有男人都會犯的錯了，這是最後一次！」而每當禮物自天而降時，此人又無法自控而再犯錯！試問，此人有「唐璜症候群」之成癮嗎？

    某人熱愛運動，「超馬」等極限運動興起後，初嘗試幾次後即不可自拔，辭職而四處參賽，妻子極力反對未果而求去，此人變本加厲。某次參與極地超馬，凍傷而被迫截肢，之後裝了義肢，仍然計劃參賽，繼續向自我的無限挑戰！此人有運動成癮否？

    此文述：「將日常生活疾病化可以讓我們所有人都成為病人，經由虛假的治療療程而商業化剝削所謂病患，並為不良行為提供現成的精神疾患藉口。上癮降低了此人自覺的自我控制力，也減少對惡行或非法行為的負責。寛鬆又廉價的行為成癮概念會削弱個人可究責能力。」深得我心！

    個人自由意志下的選擇，縱然造成失能，其後果仍要自負，不應以「成癮」為藉口！在醫療立場，這些是可以諮商協助的狀況，但絕非精神疾患！