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【勞工保險須知】手術與處置,理賠大不同,你知道了嗎?
不分類不分類 2015/01/30 15:00:00



  隨著醫療的進步,許多原本需要動「手術」的傳統醫療,可改採較新技術的「治療處置」,亦可達到相同效果。要注意的是,選擇治療處置,除了健保方面可能需要自費,保險亦可能無法全額理賠。
 
  例如,二十年前患有腎結石的病患,多半需透過傳統開刀的方式取出結石,但現在絕大部分的患者,只要透過體外震波碎石術即可治癒,這類療法屬於「治療處置」項目,因此,若某些保單條款載明給付手術保險金,此類「治療處置」就可能不理賠(註1)。
 
◎ 如何知道是手術還是處置呢?
 
  許多保單條款中,關於手術的認定會參考健保局的分類,大家可以到健保局的「醫療服務給付項目及支付標準查詢」,可得知診療項目代碼,並對照「全民健康保險醫療費用支付標準」(註2),即可瞭解是屬於手術或是處置。
 
  根據目前的健保支付標準內容(註3),「治療處置」的項目編號是從47***~61***,「手術」的項目編號是62***~88***。舉例來說,「尿路結石體外震波碎石術」查詢診療項目代碼為50023B,可知是屬於「治療處置」行為。
 
◎ 條款若只有手術理賠金,治療處置可以理賠嗎?
 
  條款中若載明只有理賠手術,請查閱條款中手術的定義,大致上分為:採手術列表(所列範圍內才得以理賠)、符合定義(例如切開、麻醉、縫合)、參照健保列表(全民健康保險醫療費用支付標準列舉的手術)等。
 
  基本上,治療處置的項目是能夠不理賠,但實務上依各家保險公司的處理狀況而定,因此,理賠手術金項目,是否能夠理賠治療處置,建議向保險公司確認治療處置的理賠標準,而此類非以條款解釋的情況,要注意是否有通融理賠的疑慮(註4);但若有住院之行為,治療處置的自費,則是能以實支實付的醫療險,在雜費限額內做申請理賠的。
 
  許多的理賠爭議,是基於保戶對於手術與治療處置的認知不同,診療項目若為某某術,一般人都會認為是「手術」的一種,但在健保局內,可能是歸屬於「治療處置」,因此,建議大家可以善用醫療服務查詢功能,對治療處置或手術會有更進一步的了解。

  835小編提醒,目前已有理賠治療處置的條款,建議可以列入考量;此外,醫療的進步使得有些手術或治療處置,只需門診而不用住院,選購時可注意門診醫療是否有理賠。
 
※ 延伸閱讀
 手術理賠變化多,條款差一點點差很多! 
 就醫時,定額給付及實支實付差別是什麼?  
 「定額給付」與「實支實付」理賠大不同!! 
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 如何從保單得知我的理賠有多少?-理賠金計算不求人! 
 
註1:手術認定 視個案而定 經濟日報/記者/邱金蘭
註2:全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準102.10.02更新
註3:全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準(102.10.02更新)-第二部第二章第六節
治療處置 Therapeutic Treatment
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準(102.10.02更新)-第二部第二章第七節 手術 
註4:好文回顧→「這個契約上沒有,不過我們都會理賠的啦」?
 


原圖文出處: http://bit.ly/1xZXqHn

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