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租賃爭議聲請調解範例:請求給付租金
2015/11/05 17:24:34瀏覽959|回應0|推薦0

事件概要:

張三將房子出租給李四,雙方訂有租約,租期1年,每月租金○元,不料李四付了幾個月房租後,就未再給付租金,張三一再催討,均無結果。 

 

聲請調解書(筆錄)

收件日期:         年    月    日    時    分

收件編號:       案號:   年    調字第     號

稱 

姓 

〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所

(事務所或營業所)

連絡電話

請 人

張 三

**.*.*

A1********

 

○市○區○街○號

請填寫

造 人

李 四

 

 

 

○市○區○路○號○樓

請填寫

上當事人間 租賃爭議 事件聲請調解,事件概要如下:

聲請人係 V】出租人 【 】承租人  (請於【 】內打「V」)

租賃處: 樓 房屋

租賃期間: 自 日起至 日止

租  年 

租  :每月(期) ○元         押  ○元

因下列原因: (請於【 】內打「V」)

V】積欠租金達 月尚未給付。

【 】租約到期,經依法通知終止租約而尚未搬遷。

【 】尚未返還押金。

V】其他事由:

對造人(房客)積欠○年○月至○年○月期間,共計○月之租金未付。

 

請貴會惠予協助調解,解決紛爭。

〈本件現正在        地方法院檢察署偵查審理中,案號如右:          〉

證物名稱及件數

 租賃契約書、存證信函影本各1

聲請調查證據

 

 此致        市     區調解委員會

中華民國   年  ○  月  ○ 

聲請人:張三           〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽,聲請人認為無異。

筆錄人:                          〈簽名或蓋章〉

聲請人:                          〈簽名或蓋章〉

附註:1.聲請人提出聲請調解書時,應按對造人數提出繕本或影本。

2.當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」,應於「稱謂」一欄下記明之;如兼有兩者,均應記明。

3.聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者,應記明其法定代理人;如為父、母者,均應記明。

4.「事件概要」部分應摘要記明兩造法律關係及爭議情形,如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中(該事件如已經第一審法院辯論終結者,不得聲請調解),並應將其案號及最近情形一倂記明。

5.聲請人如聲請調查證據,應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。

6.提出聲請調解書,請將標題之「筆錄」二字刪除。

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引用
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