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清償債務聲請調解範例:個人單筆債務
2015/10/22 21:05:46瀏覽990|回應0|推薦2

事件概要:

張三因手頭不方便,○年○月間向李四借款○萬元並立下借據交付李四收執。因已逾清償期限,但張三均藉詞拖延未還,李四一再催討,均無結果。

聲請調解書(筆錄)

收件日期:                        

收件編號:       案號:       調字第    

稱 

姓 

〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

統一編號

職業

住所或居所

(事務所或營業所)

連絡電話

聲  

李 四

**.*.*

A1********

 

○市○區○街○號

請填寫

 

張 三

 

 

 

○市○區○路○號○樓

請填寫

上當事人間 民事清償債務 事件聲請調解,事件概要如下:

聲請人係:【V】債權人   【 】債務人  (註:請於【 】內打「V」)

日期(註:單筆欠款請填本欄)

期間:      月   日至   年   月   日間 (註:多筆欠款請填本欄)

積欠金額: ○萬 元整。       清償期限:日。

因下列原因:(註:請於【 】內打「V」)

V】已逾清償期限,債務人尚未清償欠款。

【 】已逾清償期限,債務人僅清償部分欠款。

【 】債務人經濟狀況欠佳,請求協商還款方式。

【 】其他事由 (請說明)

 

懇請  貴會惠予協助調解,以解決紛爭。

〈本件現正在        地方法院檢察署偵查審理中,案號如右:         

證物名稱及件數

 借據影本1

聲請調查證據

 

此致        市     區調解委員會

中華民國     ○  月  ○ 

聲請人:李四       〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽,聲請人認為無異。

筆錄人:                          〈簽名或蓋章〉

聲請人:                          〈簽名或蓋章〉

附註:1.聲請人提出聲請調解書時,應按對造人數提出繕本或影本。

2.當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」,應於「稱謂」一欄下記明之;如兼有兩者,均應記明。

3.聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者,應記明其法定代理人;如為父、母者,均應記明。

4.「事件概要」部分應摘要記明兩造法律關係及爭議情形,如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中(該事件如已經第一審法院辯論終結者,不得聲請調解),並應將其案號及最近情形一倂記明。

5.聲請人如聲請調查證據,應將證物之名稱、證人之姓名及住居所等記明於「聲請調查證據」一欄。

6.提出聲請調解書,請將標題之「筆錄」二字刪除。

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引用
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