台鐵東部海端站又發生撞死自家員工的工安事故，造成二死一傷。短短一個月，已有三名台鐵員工在值勤現場喪命。二○一八年十月普悠瑪翻車事故後，蔡政府誓言改革台鐵；但兩年多過去，台鐵到底改革了什麼？事實證明，一切只是在敷衍，徹頭徹尾打假球。

普悠瑪事件發生後，蔡政府由政委吳澤成及張景森分別組成「跨部會事件調查小組」及「台鐵體檢小組」，並催生了「國家運輸安全調查委員會」（運安會）；但事後證明，雷大雨小。其間，甚至發生體檢小組總報告出爐後就被束之高閣，直到報告被刻意外流，交通部才悄悄公布。如此遮遮掩掩，能期待政府認真改革台鐵嗎？

歷經兩年調查，運安會去年底公布普悠瑪事故調查的最終報告，指出四大根源錯誤，包括組織因素、人員操作、車輛設備等長期問題，並就組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計提出洋洋灑灑廿七項改善建議，要求台鐵九十天內回覆。運安會花費無數人力與時間得到的發現，實讓人發噱；試問，哪一項不是人人皆知的事實？

除車輛設計外，運安會提出的改善事項都指向同一源頭─台鐵散漫的組織文化。即使台鐵將普悠瑪事故原因甩鍋給日商車輛設計缺失，但台鐵卻也被揪出，普悠瑪列車主風泵內的空冷除濕系統的濾網塞滿羽毛、雜草與泥土，上路五年來從未清理，可能因此導致機器過熱故障。無論這是否為列車翻覆主因，台鐵維修管理顢頇，得過且過的心態充斥，給台鐵再多的人、再新的車，都會出事。

以海端事件為例，台鐵規定，道班工在路線施工時，前後都要設有瞭望員，絕不能兼其他工作。但事發當時，不僅只有一名瞭望員，且可能因加入施工而同遭撞擊。再看，撞死同事的電力維修車上有兩名駕駛，明知該路段正施工，將車速改為四十公里慢行，他們卻沒看到路線上有夥伴在工作。這點，再次印證風險管理中的「乳酪理論」：層層乳酪中的不同孔洞，只要有一道孔洞被堵起來，就能阻絕光線穿透；但台鐵因為管理破洞太多，孔洞輕易就串連成一線，讓意外一樁接一樁地發生。

造成台鐵處處是洞的原因，主要是組織文化鬆散、員工士氣低迷及素質低落所致，必須大刀闊斧砍掉重練。台鐵必須向公司化轉型，並導入現代化企業的管理，從根本改變百年台鐵的流弊與積習，才可能重生。很顯然，這已非台鐵自身所能因應，而需要有上至交通部乃至行政院層級的大決心，才能徹底轉型。但運安會卻把問題丟給台鐵，要台鐵自行回覆，豈不可笑又荒謬？

普悠瑪事件後，台鐵邁向公司化一度出現契機，但蔡政府終究沒有面對的勇氣。當時，只換上閣揆賴清德的愛將張政源，以交通部政次之尊降格接任台鐵局長。張政源做的唯一改革，就是改革台鐵的「粉專」與車廂，並砸大錢幫自己的「政績」出書，台鐵誤點、事故從沒斷過。

海端事故發生後，交通部長林佳龍要求台鐵交代五個疑點，又是同樣的官樣文章。林佳龍上任兩年多，為改革台鐵做出什麼努力？除了多次公開斥責張政源，將兩人不合搬上檯面外，卻不見改革台鐵沉痾之決心。這次台鐵再爆意外，林佳龍也難辭其咎。

面對病入膏肓的台鐵，運安會、交通部乃至府院都選擇裝傻，提出一些不著邊際的改革方案。如此，假裝認真揮棒，卻是不折不扣的打假球。「會做事」的政府，除了疫情，什麼都不必管了嗎？

聯合報社論／從普悠瑪到海端事故，台鐵改革了什麼 | 社論 | 評論 | 聯合新聞網 (udn.com)