行政院長陳沖提出「小病健保不予涵蓋」的「保大不保小」概念，健保（財務）問題能讓目前焦頭爛額的行政院長關心，顯然也是病入膏肓，不出奇招急救不行。

說到「保大不保小」，最早是由台灣醫界聯盟提出的。在健保開辦之前，我擔任台灣醫界聯盟副秘書長，負責召集當時學有專精的學者、立委及專業人士，成立健保規劃小組，開了十幾次會，寫成醫界聯盟版的全民健保法，其中除了簡化投保對象成「一民」外，最主要的訴求就是「保大不保小」。所謂大小其實很簡單，只要是需住院、急診及長期治療的慢性病均是大病，民眾日常去看門診的一般急性病均是小病。也就是經濟負擔大的病就是大病，經濟負擔小的病就是小病。其道理是為了保障疾病治療不要受制於財務，但同時也考量行政成本，因為所花費的行政經費，在住院等大病上，只佔醫療費用的千分之幾（例如住院一次30,000元，行政費用100元，佔0.3%），但門診小病的行政費用比率則相對高很多（例如門診300元，行政費用50元，佔16.7%）。而台灣每年門診量超過3億次，保大不保小的行政支出可節省很多，較現行的方式高明。

當年立法委員沈富雄便把此理念在立法院提成法案，他用的例子是一般保險只對傷亡、火災…等「少見但嚴重」的事情，沒有人會對理頭髮保險的。但可惜不論民眾或醫界都不能清楚了解其提案的精義，把他罵到臭頭，結果不了了之。

健保財務入不敷出是可預見的，不只是年齡老化、醫學進步，在所得增加後，國人對生命健康的重視增加，以及未作健保前的醫療需求抑制，在健保實施後，均會因而增加使用量。各先進國家的經驗均是醫療健康支出的增加率超過國民所得的增加率。有錢就會要求更健康，這是人性，也是健保財務的宿命。

醫療要求多，但健保費要低的基本矛盾，在有的國家如美國奧勒岡州（Oregon）的健保局，就用一種更理性的方法解決，可以稱為量入為出、量力而為法。他們有一個11人組成的醫療專家（包括醫師、護士…等）團體，聽取所有醫療科別提出的治療效益及需求，然後按醫療作為所能產生的好處排序，能救、可救、救了有效的排在前面，至於要給付到哪一些項目，則由出錢單位的立法院決定，依每年政府能籌到、可用在健康保險的錢有多少，來決定給付到累積支出的項目群，專業歸專業、財務歸財務，這種論力而為、論效益而切的方式，是較理性無爭議的量入為出法，比較不會落入保大不保小的誤解。

其實節省醫療支出，且讓民眾健康得到最大保障的方法，不是保大不保小，因為保大不保小有一個先天的缺陷，就是誰來決定大小？如果是由病人自己決定，民眾一定會擔心若判斷錯誤，把大病的初期當成小病，那不是會延誤就醫、小病拖成大病？當然受過專業醫學訓練的醫師會說沒有這種小病拖就會成大病的理論，但問題是民眾並未受過專業訓練，當然會焦慮。而愈窮或愈節省的民眾愈可能「小病」不去看醫師，因此保大不保小會讓各界有欺負窮人的誤解而不容易過關。最近媒體上的批評，雖然有的不是很專業，但絕對是部分民眾的心聲。

我曾提出一種類似新加坡「健康帳戶」概念的財務方案，並提案要求退輔會用在榮民身上。方法是把部分的健保費釋回給民眾（例如每人每年5,000元），小病部分（定義如上）由民眾自己決定要在藥局取藥或看醫師，每年用剩下的錢則是民眾的健康福利。當然大病（定義如上）還是不必擔心，因健保局完全負擔。此法的優點是錢在民眾手上，民眾浪費的情形會大為減少，而一般門診平均次數只要少1次，健保支出就可省下100多億。由美國人平均一年看5-6次，台灣人平均一年看15次，此法若能減少看小病的門診次數，的確可以減少健保的財務負擔，其好處是民眾為了少看醫師以省錢，可能會自己重視養生等預防醫學，讓自己健康少生病。但同樣的，此法的缺點也是由病人決定大病或小病、看醫師或不看醫師（自行解決），又落入保大不保小的爭議。